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Les Fractures de fatigue ou fractures de stress

Imagerie médicale : Les Fractures de fatigue

Les fractures de fatigue ou fractures de stress sont des lésions par surcharge des tissus osseux.

Il ne s’agit pas réellement d’une fracture, mais d’une maladie de l’adaptation de l’os à l’effort pouvant toucher tout pratiquant quel que soit son niveau. Il s’agit d’une lésion par hyper sollicitation ou sur entraînement.

Historique

Les premières descriptions des pathologies de fractures de fatigue remontent à la moitié du 19ème siècle, avec l’avènement de la radiographie. Les premières descriptions furent essentiellement situées au métatarsien. On reporte ces descriptions aux médecins militaires qui retrouvaient ces pathologies douloureuses après pratique de marches relativement longues par des soldats portant des sacs à dos assez lourds. Depuis les années 70, la description de la fracture de fatigue s’est généralisée non seulement chez les sportifs de haut niveau, par phénomène de surentraînement, mais également par le développement de sports de masse avec des fractures de fatigue survenant chez des sportifs dits « du dimanche ».

Les facteurs favorisants

  • les efforts sportifs excessifs qualitativement ou quantitativement exposent à l’apparition de microlésions pouvant provoquer des microfissures et l’apparition progressive d’une fracture de fatigue par désadaptation de l’organisme
  • les contraintes dues à la réalisation d’un geste sportif en extension, torsion, rotation, augmentent la sollicitation du tissu osseux
  • les conditions de pratique sur sol dur, longue distance, avec chaussures mal adaptées ou absence de semelles amortissantes provoquent une onde de choc modifiant nos propres adaptations proprioceptives.
  • la vitesse d’entraînement ou de course provoque une diffusion des ondes de choc le long du corps, de façon exponentielle à la vitesse de course.
  • Le surentraînement

Les facteurs complémentaires

  • mauvaise alimentation et déficit d’hydratation
  • déficit de préparation physique généralisée
  • facteurs hormonaux surtout chez la femme
  • rôle du potentiel osseux densité minérale osseuse
  • anorexie
  • aménorrhées

Diagnostic

Le sportif ou le patient consulte essentiellement pour une douleur atypique de survenue progressive qui ne disparaît pas malgré de nombreux soins. Le diagnostic repose à la fois sur la conjonction des données cliniques et sur l’alerte médicale qui consiste à y penser.

Recherche du diagnostic par un interrogatoire

Il permet de rechercher la situation étiologique dans un contexte plus ou moins sportif avec augmentation récente d’un entraînement ou reprise d’un entraînement après une période d’arrêt pour diverses raisons dont blessure, maladie ou intervention chirurgicale. Il faut y penser quelle que soit la localisation, même si les fractures de fatigue surviennent plus fréquemment aux membres inférieurs qu’aux autres localisations.

L’examen clinique recherchera la douleur, avec palpation soigneuse de la zone douloureuse, petite percussion qui réveille la douleur, tuméfaction osseuse péri-douloureuse, quelquefois modification cutanée qui pourrait faire évoquer une algodystrophie. On peut également réveiller une douleur par un test aux ultrasons en continu. Ceci ne peut être fait que dans des cabinets d’électro-physiothérapie. Dès que l’on provoque un passage d’ultrason en continu, on peut avoir un réveil plus douloureux que du côté contro-latéral.

En définitive, la localisation des fractures de fatigue est variée, et est en relation à la fois avec la pratique sportive, le geste technique, l’équipement, les conditions de pratique. Les sports les plus fréquemment mis en cause sont bien entendu le jogging, mais en retrouve en général les fractures de fatigue également chez tous les sportifs de haut niveau, quel que soit le sport pratiqué. Devant la réalité de l’expression douloureuse et finalement la pauvreté de l’examen clinique, on doit s’aider par des examens complémentaires :

Radiographie

Les premiers signes radiologiques n’apparaissent que deux à trois semaines après le début des douleurs, et quelquefois plus tardivement. C’est à ce stade que l’on retrouve de façon très discrète un épaississement périoste localisé pouvant permettre d’établir un diagnostic. Il faut bien reconnaître que la plupart du temps, les signes radiographiques ne sont pas évidents. Si l’on retrouve une cale hypertrophique, bien entendu, le diagnostic sera évoqué sans autre examen complémentaire.

Scintigraphie

La scintigraphie au technécium 99m est un bon moyen de mise en évidence de fracture de fatigue. L’hyperfixation aux trois temps de l’examen permet de donner un résultat positif mais celui n’est pas spécifique à une fracture de fatigue. Il faudra donc mettre en relation la zone d’hyperfixation avec la zone douloureuse. Il s’agit d’un bon examen, qui ne permet toutefois pas de faire un suivi évolutif, ni de fixer avec précision un calendrier de survenue.

Echographie

Elle permet de réaliser un diagnostic différentiel, et de retrouver une zone mixte non visible à la radiographie.

Tomodensitométrie

Elle ne semble pas avoir d’autre avantage que d’évoquer un diagnostic différentiel.

IRM

Cet examen permet effectivement d’évoquer un diagnostic de fracture de fatigue. La pertinence de cet examen permet de l’intégrer dans le dispositif au même titre que la scintigraphie osseuse.

Lire également notre article sur Les examens d’imagerie médicale en médecine du sport et de l’effort

Exemple de cas cliniques

1° cas chez l’enfant sportif

Douleurs lombaires soit chroniques soit aiguës

Préambule : Il faut être très vigilant chez les jeunes gymnastes ou jeunes sportifs en général qui pratiquent ce sport dans le cadre d’une filière d’accès au haut niveau plus de cinq heures /semaine, et qui présentent des douleurs lombaires soit chroniques soit aiguës, survenant pendant ou après l’entraînement ou la compétition.

Il n’est pas rare de voir se développer des fractures de fatigue étant à l’origine de lyse isthmique bilatérale et de rétrolisthésis important.

Lyse isthmique et pratique sportive
Diaporamas Sport chez l'enfant
Lyse isthmique et pratique sportive
Auteur(s) : Professeur Bernard Herbaux / Version : 2004
Pdf : 1.1 MB / 614 Téléchargement(s)
Licence : © Reproduction interdite / A usage personnel uniquement
Quels sports sont incriminés ? Risque évolutif vers une spondyloptose du sportif ? Faut-il arrêter le sport lors de la découverte d’une lyse isthmique ? Risque neurologique ?

Une lyse isthmique unilatérale peut être dépistée sur une fracture de fatigue, assez tôt, permettant une prise en charge adaptée et limitant par là même les complications habituelles, avec la survenue des trois stades connus des rétrolisthésis.

Histoire clinique : Douleur dans le dos après l’entraînement qui se prolonge aussi au repos qui n’améliore pas la symptomatologie.

Il faut consulter son médecin et faire réaliser un bilan par imagerie à la recherche d’une anomale au niveau des dernières vertèbres lombaires. La fracture de fatigue est alors découverte et peut être prise en charge précocement ;

2° cas chez l’adulte

Douleur au niveau des tibias chez un joggeur qui a modifié son entraînement ou qui reprend le footing après un arrêt pour maladie. Glace, repos et anti inflammatoire n’apportent aucune solution. Il faut que votre médecin fasse réaliser soit une IRM soit une scintigraphie osseuse pour trouver cette fracture de fatigue qui impose un repos sportif prolongé hors natation.

Le traitement en général

Le pronostic de fracture de fatigue est toujours favorable, d’autant que le sportif consulte souvent après une période suffisamment significative pour que l’on soit près d’une consolidation.
La prise en charge chirurgicale est exceptionnelle et reste anecdotique.

Le traitement est donc celui habituel dans ce type de lésion : décharge éventuelle si possible, repos sportif, glaçage, attelle ou orthèses.

La kinésithérapie peut aider à une récupération, avec de physiothérapie, mais surtout le kinésithérapeute permettra une remise en réadaptation à l’effort progressive pour permettre une mise en confiance du sportif.

Aucun traitement par médicament n’a apporté aujourd’hui des preuves d’efficacité sur la réduction du temps de consolidation des fractures de fatigue. La durée de consolidation peut être considérée entre 4 et 8 semaines. On pourra s’aider d’une dernière radiographie ou imagerie si nécessaire pour confirmer la consolidation.

Le traitement des causes

Le traitement étiologique permet de modifier les conditions de pratique et d’éviter la désadaptation de l’organisme à l’effort.

Après examen podologique, ostéopathique, prescription de semelles orthopédiques ou antichocs :

  • préconisation de réalisations d’étirements spécifiques
  • réadaptation alimentaire
  • Chez la sportive d’une D.M.O. de principe, rééquilibrage hormonal si besoin, lutte contre l’aménorrhée et mise en place d’une contraception orale ou d’un traitement hormonal substitutif (T.H.S.), s’il n’existe pas de contre-indication ou de facteur de risque particulier.

Diagnostic différentiel

Le principal diagnostic différentiel des fractures de fatigue des membres inférieurs consiste aux périostites. Elles sont souvent bilatérales. La scintigraphie peut aider à ce diagnostic différentiel. Les autres diagnostics différentiels se retrouvent habituellement dans toutes les pathologies micro traumatiques chez le sportif ou lors de l’évolution de pathologies osseuses non spécifiques à la pratique sportive.

Conclusion

En l’absence de traitement, les fractures de fatigue peuvent évoluer pendant plusieurs mois et aboutir dans la plupart des cas à la consolidation, mais de temps à autre la survenue de complications sous forme de cale hypertrophique ou de douleurs chroniques est possible. Il faut donc toujours y penser lorsqu’un patient sportif présente des douleurs résiduelles, malgré une prise en charge adaptée pour un diagnostic de pathologie de micro traumatismes sportifs ou de syndrome de surentraînement.

Le diagnostic précoce est déjà un élément du traitement et permet une projection d’une reprise du sport en ayant réalisé un bilan étiologique et éliminé les facteurs de risques.

 

 

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Dr. Patrick Bacquaert A propos de l'auteur

Consultant en médecine du sport et sport santé ainsi que médecin chef de l’Institut de Recherche en Bien-être, Médecine et Sport Santé (IRBMS). Le docteur Patrick Bacquaert est l'une des grandes figures de la médecine du sport. Il s'est investi dans la promotion du sport santé dans la région Nord Pas-de-Calais. Il œuvre également dans la lutte contre le dopage et s'occupe activement d'un site Internet www.irbms.com dont il est le responsable.

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