Prévention de la chute chez la personne âgée : APA et kinésithérapie

La prévention des chutes et la préservation de l’autonomie chez la personne âgée constituent un véritable enjeu de santé publique.

Pour être efficace, cette prévention combine plusieurs interventions et une diversité d’acteurs. Dans l’optique d’une prise en charge multidisciplinaire, chaque discipline apporte sa propre méthode et ses outils. Les Enseignants en Activités Physiques Adaptées (EAPA) et les masseurs-kinésithérapeutes (MK) sont amenés à collaborer.

Ces  professions se rejoignent sur de nombreux points mais leurs objectifs, leurs outils d’intervention et leur pédagogie diffèrent.

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Prise en charge globale et efficace

Des professionnels en APA et masseurs-kinésithérapeutes ont été sensibilisés par mail et invités à répondre à un questionnaire. Il visait à recueillir des informations pour mettre en lumière les compétences de chacun et l’intérêt de cette complémentarité.

La prévention des chutes est une activité importante de ces professions. Cependant, l’EAPA aurait une action prédominante en prévention primaire alors que le MK serait prédominant en prévention tertiaire.

Néanmoins, ces deux professions se rejoignent et collaborent en prévention secondaire. Certaines évaluations faites par l’un peuvent servir à l’autre. Les EAPA assurent le relai, la continuité des bénéfices obtenus en amont par les MK en prévention tertiaire.

Bien que la collaboration entre MK et EAPA ne soit pas systématique, la majorité des professionnels sont en faveur de cette complémentarité assurant une prise en charge globale et efficace pour la prévention des chutes chez la personne âgée. Il est nécessaire de replacer la personne au cœur de la prise en charge et d’agir conjointement au service de son autonomie et de sa qualité de vie.

MK et EAPA deux métiers complémentaires

La chute chez la personne âgée constitue un véritable enjeu de santé publique. Un tiers des personnes de plus 65 ans et 50% des plus 80 ans chutent au moins une fois par an [1]. Elle est l’une des causes les plus fréquentes des accidents de la vie courante (AcVC) [2]. Elle engendre d’importantes conséquences sur le plan physique, psychologique et social. Ces conséquences à court et/ou à long terme peuvent amener progressivement à un état de dépendance.

Leur prévention et le maintien de l’autonomie dans les actes de la vie quotidien représentent de forts enjeux.

Les autorités de santé, les mutuelles et autres dispositifs en matière de santé s’engagent à développer  une politique de prévention des chutes. Elle représente un réel intérêt sanitaire, social et économique. La prévention est « l’ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps » [3].

Elle se définit à trois niveaux : primaire, secondaire et tertiaire.

La prévention de la chute réunit un champ de professionnels très divers : médecin, kinésithérapeute, ergothérapeute, podologue, nutritionniste, psychologue, enseignant en APA, orthoprothésiste, assistante sociale, auxiliaire de vie, infirmier.

La prescription de séances de kinésithérapie constitue une des étapes de la prise en charge et de la prévention des récidives ou des facteurs de risques intrinsèques présents [4]. L’évolution du paysage de santé en France a fait émerger un intérêt croissant pour le métier d’Enseignant en Activités Physiques Adaptées (EAPA). Ils participent à la prise en charge multidisciplinaire des personnes à risque de chute et/ou ayant déjà chuté.

Confusion des rôles

Ils interviennent aux différents niveaux de la prévention (entretenir les capacités fonctionnelles, ré-entrainer les personnes et éviter des complications graves en cas de chutes répétées).

Cependant, la proximité de ces deux professionnels entraine parfois des confusions dans leur rôle respectif. Malgré une reconnaissance progressive de l’utilité des APA et du métier d’EAPA, des résistances persistent. Leur intervention est pourtant complémentaire. L’adjonction de l’APA à la prise en charge en kinésithérapie a des intérêts et des bénéfices non négligeables.

Dans une optique de mieux structurer ces deux professions et l’efficacité de la prévention de la chute chez la personne âgée, cet article a pour objectifs de faire le point sur deux métiers complémentaires au service de la prévention de la chute, de combattre les éventuelles idées reçues et de renseigner sur comment cette complémentarité se met en place.

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La chute chez la personne âgée

La chute se définie comme étant «l’action de tomber au sol indépendamment de sa volonté. Elle est associée à des déficiences sensorielles, neuromusculaires et ostéo-articulaires » [5]. Elle est la première cause de mortalité par AcVC [4]. Même si l’âge constitue un facteur de risque, elle n’est pas une caractéristique du vieillissement. Des études antérieures ont montré que le risque de chute est multiplié par vingt après une première chute. Leur fréquence, les complications et le coût associé à la prise en charge sont susceptibles d’être réduits par la mise en place d’un dispositif de prévention efficace.

La survenue d’une chute est souvent multifactorielle et son mécanisme complexe. On distingue les facteurs intrinsèques et les facteurs environnementaux. Les facteurs de risque intrinsèques regroupent les modifications liées au vieillissement, les pathologies chroniques (les affections neurologiques et de l’appareil locomoteur), les troubles sensoriels, les troubles cognitifs ou encore la dépression, ayant un retentissement sur la marche et/ou l’équilibre [6].

On y distingue également les comportements comprenant les habitudes de vie (alimentation, alcool, sédentarité) et les comportements dits « à risque » (des personnes n’ayant pas conscience de leurs capacités et prenant des risques inutiles [7]) sont susceptibles d’augmenter la récidive des chutes [4]. Les facteurs iatrogéniques représentent aussi des facteurs précipitants. La polymédication est un marqueur important d’une comorbidité associée à un risque élevé de chute [6].

Une habitation non adaptée

Au niveau environnemental, une grande majorité des chutes survient au domicile. Le manque d’éclairage, un sol glissant, la présence d’obstacles (tapis, fils), et plus généralement une habitation non adaptée sont de potentiels facteurs de risque. Les vêtements mal ajustés et un mauvais chaussage favorisent également la chute.

Les conséquences peuvent être multiples allant du simple hématome à la fracture dont celle du col du fémur avec un tiers des cas [8]. Outre ces conséquences physiques, les conséquences immédiates d’une immobilisation prolongée au sol sont le risque de déshydratation, d’hypothermie ou encore d’escarres. Psychologiquement, la chute constitue un réel traumatisme chez la personne âgée.

La perte de confiance en soi, le sentiment d’angoisse et le bouleversement du corps endommagé vont impacter et engendrer une baisse des activités de la vie quotidienne [2,9]. Bien souvent, elles sont le facteur d’entrée précoce en institution [10]. La prise en charge doit être multidisciplinaire et multifactorielle pour agir sur l’ensemble des facteurs de risque [11]. Elle comprend une évaluation synthétique et complète des facteurs de risque et des interventions ciblées afin de diminuer les complications associées et les récidives.

Vers une meilleure prise en charge de la prévention des chutes

Il est recommandé en cas de présence de facteurs de risque ou d’antécédents de chute de mettre en place un dispositif de prévention [9]. La prévention s’effectue à trois niveaux bien  distincts : primaire, secondaire et tertiaire.

• La prévention primaire s’adresse à des sujets sains, sans handicaps où l’on tente d’éviter l’apparition de nouvelle maladie ou d’un problème de santé.
• La prévention secondaire vise à stopper ou retarder l’évolution d’une maladie ou bien encore à réduire le risque de rechute et de chronicité.
• La prévention tertiaire intervient après l’apparition d’une maladie visant à prévenir les complications, les récidives, les invalidités [3].

Compte tenu du nouveau contexte du système de santé avec l’amendement AS-40 pour la prescription d’AP (28 novembre 2015) [12] et le référentiel métier de l’EAPA (14 octobre 2015) [13], il paraît important de souligner la complémentarité entre les MK et les EAPA dans la prévention des chutes chez la personne âgée.

Nous allons porter un regard sur les différents niveaux d’intervention de la prévention afin de voir comment cette collaboration peut être envisagée. L’appui sur la littérature et sur l’avis des professionnels nous a permis de construire notre réflexion.

La prévention primaire

L’objectif au premier niveau interventionnel est de limiter le risque de survenue d’une chute. On est orienté sur un dépistage des sujets à risque [14]. Le professionnel en APA semble jouer un rôle important en prévention primaire. Il est issue d’une formation universitaire, licence STAPS (Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives) avec un parcours Activités Physiques Adaptées et Santé (APA-S).

Il a pour rôle d’évaluer, d’élaborer un projet en APA, de le conceptualiser pour chaque pratiquant et de l’enseigner [13]. Il suit des principes techniques, sécuritaires, règlementaires, pédagogiques, éthiques et s’appuient sur une approche globale de la personne (bio-psycho-sociale) [15].

Les APA ont pour caractéristiques de regrouper «l’ensemble  des Activités Physiques et Sportives, adaptées aux capacités de la personne » et d’être dispensées « auprès des personnes (enfants/adultes) en situation de handicap, et/ou vieillissantes, atteintes de maladies chroniques, ou en difficulté sociale, à des fins de prévention, de rééducation, de réadaptation, de réhabilitation, de réinsertion, d’éducation et/ou de participation sociale » [16]. Portant un regard global sur la personne et sur ses capacités, il peut être le premier relai pour prévenir et repérer les facteurs exposant à un risque de chute.

La posture et l’équilibre

Il va proposer des solutions originales pour atténuer les effets du vieillissement en travaillant la force musculaire, l’équilibre, la proprioception, la coordination, l’endurance, la souplesse, les réflexes et la qualité de la marche  dans diverses situations.

Il peut cibler de manière spécifique des programmes sur la posture et l’équilibre. Ce type de programme chez des personnes âgées saines a montré des bénéfices sur l’incidence des chutes. Ces bénéfices sont augmentés si les séances sont couplées à de l’éducation à la santé et à une prise de conscience du risque de chute [17].

Les APA permettent à la personne  âgée de prendre conscience de ses possibilités et de ses limites dans les activités de la vie quotidienne, de garder confiance en soi, de sensibiliser les personnes et de favoriser les liens  sociaux par des activités de groupe.

Les évaluations réalisées et les observations faites en séances par l’EAPA sont des éléments permettant de repérer des sujets à risque et de les orienter vers d’autres professionnels si besoin.

La prévention secondaire

Au niveau secondaire, la chute a eu lieu. Il se met alors en place un dispositif complet pour traiter les complications et diminuer le risque de récidive (prise en charge étiologique, psychologique, rééducation, aménagement de l’environnement humain et matériel) [14]. Après un premier épisode de chute, la place du Masseur-Kinésithérapeute (MK) est nécessaire dès le début de la prise en charge [18].

Le MK est un professionnel de la santé centré sur le mouvement et l’activité de la personne à tous les âges de la vie. Cela « consiste à pratiquer habituellement le massage et la gymnastique médicale (réalisation et la surveillance des actes à visée de rééducation neuromusculaire, corrective ou compensatrice, dans un but thérapeutique ou préventif afin d’éviter la survenue ou l’aggravation d’une affection)» [19]. Sous prescription médicale, il traite les conséquences physiques induites, les douleurs, les troubles de la marche et de l´équilibre de la personne âgée [18].

Dresser un bilan

Tout programme de kinésithérapie commence par une évaluation pour dresser un bilan des capacités fonctionnelles et motrices de la personne (amplitude articulaire, la posture et l´équilibre, la marche, la force musculaire). Il veille à l´état orthopédique, cardiovasculaire et neurologique du patient. Suite à l´évaluation, le MK met en place un projet thérapeutique spécifique à chaque patient.

Celui-ci vise l’amélioration ou la conservation de létat orthopédique (amplitude articulaire des chevilles, mobilité de rachis, etc.), le renforcement musculaire surtout au niveau des muscles stabilisateurs, la préservation des capacités de transfert ou de retournements et de lever du lit (passage assis-debout et debout-assis), à travailler sur les fonctions d’équilibration et de ré automatisation des stratégies d’adaptation posturale, à améliorer le contrôle postural et les mouvements volontaires complexes.

Une fois la personne ayant récupérée une certaine autonomie fonctionnelle, le MK oriente vers la rééducation de la marche comportant des exercices d’équilibre, fonctionnels et l’apprentissage du relever du sol [18,19] Il a également un volet « éducation» du patient favorisant la continuité de la stimulation au mouvement.

Limiter les récidives et les complications

L’objectif de la prévention des chutes en kinésithérapie est de faire retrouver l’équilibre et la station debout en récupérant les réactions de parachutes (assis et debout), d’améliorer l’autonomie et de redonner confiance lors des déplacements quotidiens afin d’éviter une rechute et de prévenir la survenue d’incapacités. On est sur une approche spécifique de la personne et de la prévention de la chute dans un face à face avec le professionnel. Le MK est centré sur la déficience et son traitement.

Sur le plan de la rééducation, les MK sont amenés à travailler en étroite collaboration avec les EAPA.

La complémentarité de ces deux professions permet de tenir compte des paramètres musculaires, proprioceptifs, fonctionnels, psychologiques et sociaux pour une prise en charge globale et optimale.

On améliore la force, l’endurance, la souplesse, l’équilibre. On initie des changements de comportement et on améliore l’estime de soi au service de l’autonomie, du bien- être et d’une meilleure qualité de vie de la personne âgée. L’EAPA va venir en complément de la prise en charge kinésithérapie et assurer la continuité des bénéfices. Il va être plus orienté sur du renforcement des muscles périphériques (membres supérieurs, tronc, membres inférieurs).

Le syndrome post-chute

Il permet de prévenir le déconditionnement musculaire. Il a également recourt à différentes activités  physiques et/ou sportives (parcours moteurs, tai-chi, tennis de table, marche, jeux de ballons, danse, judo etc.) pour recréer des conditions stimulant la marche, l’équilibre, les transferts d’appuis, le travail en double tâche et apprendre les techniques de réception au sol.

L’EAPA recherche la reproductibilité de la qualité de la marche obtenue avec la kinésithérapie associée à un reconditionnement de la personne [20]. En parallèle, il aide à prévenir le risque du syndrome post-chute [21]. Il met en place un travail sur la peur de chuter et de l’éducation à la santé pour limiter  les récidives et les complications (restriction des activités de la vie quotidienne).

Ces temps de travail peuvent être organisés sous forme d’une table ronde ou en utilisant une AP comme support. Par son intervention l’EAPA assure sur le long terme les bénéfices acquis, il permet aux personnes âgées de dédramatiser la chute, de regagner confiance en soi et d’adopter un style de vie actif.

La prévention tertiaire

Malgré les moyens mis en place, la personne continue de chuter. La prévention tertiaire vise à diminuer les complications négatives liées aux chutes comme les fractures, à réduire le nombre de chutes et à maximaliser la solidité osseuse [6,14]. La personne est bien souvent dans un état de fragilité important. Il est préconisé de mettre en place une intervention multifactorielle et personnalisée selon les facteurs de risques dépistés. Le MK a un rôle prédominant à ce niveau interventionnel.

Après un bilan complet de l’état physique, il met en place un plan de réhabilitation. Il a recourt à des outils comme l´électrothérapie, pour travailler sur les zones douloureuses, la thermothérapie (chaleur et froid) comme moyen antalgique. Il utilise des techniques manuelles pour agir sur la douleur et la mobilité comme le massage de drainage lymphatique ou le massage profond sur les fascias. Le MK engage aussi un travail sur la cinématique articulaire et la posture globale du patient.

Améliorer la qualité de vie de la personne

Ce traitement vise améliorer l’état de santé global, à récupérer une mobilité articulaire, à minimiser les troubles de l’équilibre et de la marche [23].

Lorsque la personne a suffisamment récupéré en capacités et si son état de santé le permet, elle peut être orientée vers l’EAPA. La personne intègre un programme d’APA effectué en groupe et/ou en individuel. Des exercices de renforcement musculaire sont proposés pour améliorer la résistance osseuse [14].

La pratique d’une AP permet d’augmenter la densité osseuse et de prévenir l’ostéoporose [6]. Également, il est nécessaire de limiter les temps passés au sol. L’EAPA va apprendre à la personne à se relever correctement, à travailler sur les facteurs qui conditionnent la rapidité et l’efficacité des réflexes de protection en cas de chutes [6,14].

Un programme de réentrainement physique (force musculaire), de réadaptation fonctionnelle (équilibre, vitesse de réaction) et d’ateliers de relever du sol sont alors mis en place. Cette prise en charge par l’EAPA a pour objectif d’améliorer l’équilibre, de renforcer la densité et la solidité osseuse, de prévenir les traumatismes en cas de récidives, de dédramatiser l’accident et d’améliorer la qualité de vie de la personne [6].

Une complémentarité au service de la personne âgée

Nous avons pu voir les interactions et les enchaînements entre l’APA et la kinésithérapie. Ces deux métiers ont les compétences professionnelles pour intervenir et contribuer à la prévention des chutes chez la personne âgée. La complémentarité de ces deux prises en charge, MK et APA, vise à récupérer une marche autonome de qualité. Bien que la finalité soit identique entre EAPA et MK, les techniques, les outils et les objectifs sont différents.

Le tableau ci-dessous récapitule les caractéristiques et les spécificités de chaque profession ainsi que la complémentarité dans la prévention des chutes :

(Tableau adapté et inspiré de Ninot & al., 2007).

Conclusion

Les masseurs-kinésithérapeutes (MK) et les Enseignants en Activités Physiques Adaptées (EAPA) ont un champ de compétences qui se superpose sur de nombreux domaines d’intervention dans la prévention de la chute chez la personne âgée.

Cependant chacune de ces deux professions exercent dans des domaines de compétences qui ne relèvent pas de l’autre, ont des objectifs identifiés, utilisent une approche différente et possèdent une boîte à outil qui leur est propre. Le MK est centré sur le traitement de la déficience et de ses complications lors d’une chute.

L’EAPA ne soigne pas directement, il permet de compenser un déficit ou de le réduire en se centrant sur les capacités de l’individu. Après les bénéfices obtenus par le MK, il est du ressort de l’EAPA de les maintenir, d’optimiser les capacités restantes et d’adapter à la vie quotidienne des personnes âgées.

L’accompagnement par l’EAPA permet également d’intégrer la personne à un groupe et de lutter contre l’isolement fréquemment rencontré chez la personne âgée.

Au-delà, de la prise en charge dans la prévention de la chute, il paraît indispensable d’avoir une connaissance des compétences, du rôle et des objectifs des professionnels dont leur profession se chevauche. Cette étape est essentielle pour bien délimiter le champ d’intervention de chacun et être propice aux échanges.

Des écoles de formation

Il y a encore un important travail de sensibilisation et de présentation de la profession de l’un et de l’autre au sein des structures et des écoles de formation afin de mieux structurer la place de chacun. Le domaine des APA doit poursuivre dans la reconnaissance de la profession. Son développement apparaît comme une évidence associée à une nécessité en matière de santé. On ne cherche pas à mettre en opposition ces deux professions, chacun à sa place.

La prévention de la chute implique des interventions ciblées sur les facteurs de risque, la prise en charge des complications et des récidives. Cette mutualisation des ressources, des compétences et des actions de l’ensemble des acteurs est dans l’intérêt de la personne. Elle vise à maintenir son autonomie en adaptant les moyens à ses besoins tout en l’accompagnant dans son évolution.

Il ne faut pas oublier que la personne âgée est au centre de la prise en charge. Il paraît important de donner en premier la parole à la personne, de réunir les acteurs autour d’elle et de lui permettre de se mettre au centre de son projet de vie pour qu’elle soit actrice de sa prise en charge et qu’elle puisse jouir de son autonomie.

Maria ARANDA (a), Chloe GUEST (b), Coralie RABAUX (b)

UFR STAPS de Montpellier, 700 avenue du Pic St Loup, 34090 Montpellier, France.

Contact : coralie.rabaux@etu.umontpellier.fr

a : Kinésithérapeute et étudiante en Master 2 à Gestion de la Santé par l’Activité Physique pour les Personnes Âgées à l’Université de Montpellier

b : Enseignantes en Activité Physique Adaptée et étudiantes en Master 2 à Gestion de la Santé par l’Activité Physique pour les Personnes Âgées à l’Université de Montpellier

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent avoir aucun conflit d’intérêt pour cet article

Bibliographie

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