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L'Epaule
du Sportif :
Trauma antérieur,
SLAP ou lésion de coiffe
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Intervention
du Docteur Jean François
Labrique, Chirurgie orthopédique,
Traumatologie sportive, Nord
Epaule, lors du 13ème
Congrès de Médecine
et de Kinésithérapie
du Sport, le 29 novembre 2008.
Diaporama
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Résumé
Plusieurs études montrent
qu’une chute bras
en antéflexion,
peut occasionner une altération
de deux types de structure au
niveau de l’épaule
: d’une part altération
du bourrelet antéro-supérieur
(SLAP), d’autre part altération
de la coiffe antérieure.
Le traumatisme occasionne toujours
une force allant du bas vers
le haut, cette force est alors
contrée soit par le
tendon du biceps, soit
par la coiffe supérieure
à savoir le supra-épineux.
Le traumatisme au niveau du
bourrelet va créer un
mouvement d’arrachement,
ce qui va occasionner la lésion
de type SLAP. Par contre, la
force appliquée à
la coiffe antérieure,
qu’il est mise sous tension
lors de la réception
bras en avant, va créer
une lésion soit de la
face profonde du tendon soit
une lésion transfixiante.
Superior Labrum Anterior
to Posterior lesions est
une entité décrite
par Andrews
en 1985 chez les athlètes
de lancé de haut niveau.
La lésion trouve son
origine dans la traction effectuée
sur la longue portion du biceps
lors du lancé de balle.
Par la suite Snyder
a précisé le concept
et a proposé une classification.
Type 1 : Lésion
dégénérative
du bourrelet supérieur
avec tendon du biceps normal.
Type 2 : Détachement
partiel du bourrelet supérieur
et de l’attache bicipitale
Type 3 : Lésion
verticale du bourrelet supérieur
semblable à l’anse
de seau des lésions méniscales
avec un biceps intact
Type 4 : Lésion
verticale ressemblant au type
3 mais dont l’extension
se fait dans le tendon du biceps.
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Auteur(s)
: |
Dr
J.-F. Labrique,
Chirurgie orthopédique,
Traumatologie
sportive,
Nord Epaule. |
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Snyder a publié
une série de 140 cas dont les
lésions
se répartissent comme suit : |
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21% de type 1, 55% de type 2,
9% de type 3 et 10% de type complexe.
D’autres formes ont été
décrites avec extension vers
l’avant, détachement
du bourrelet antérieur à
des degrés divers. C’est
ce qui se produit en général
si la force du trauma se poursuit
le bras partant en rotation externe.
On peut alors observer des lésions
des ligaments et du bourrelet antérieur.
Il faut savoir que ce type de lésion
est fréquemment associé
à d’autres pathologies
de l’épaule et rentre
alors dans un contexte symptomatique
plus compliqué. Il s’agit
là de lésion dégénérative
plus chronique.
Dans les situations aiguës,
la lésion survient lors d’un
mouvement de traction du bras (lanceur
en phase d’accélération
ou décélération)
ou lors d’une réception
sur le bras tendu en légère
antépulsion. La tête humérale
implique alors une force sur le bourrelet
supérieur, le biceps étant
tendu ce qui provoque la lésion.
L’examen clinique est
peu spécifique. Il s’agit
le plus souvent d’un diagnostic
d’exclusion. Ces lésions
peuvent être associées
à des lésion incomplète
de la face articulaire de la coiffe
ce qui brouille encore plus l’examen
clinique.
On retrouve régulièrement
des signes d’appréhension
positifs, une douleur lors du mouvement
d’abduction/rotation externe
par mise sous tension du bourrelet
déchiré.
On peut également retrouver une
douleur dans un mouvement de compression/rotation,
le patient placé en décubitus
dorsal. On peut également réveiller
la douleur en rotation externe forcée,
en adduction forcée ou en association
avec des signes d’instabilité.
La mise au point n’est
pas facile non plus. Le bilan
radiologique standard n’apporte
aucun élément. L’arthroscanner
ou la résonance magnétique
peuvent mettre en évidence l’atteinte
labrale, mais leur spécificité
est mauvaise. Il est donc d’autant
plus important de sensibiliser le radiologue
à la recherche de cette lésion
lorsque l’interrogatoire et l’examen
clinique la font suspecter. L’arthroIRM
sera peut être l’examen
de chois dans la détection de
ce genre de lésion.
Il est par contre important de bien
connaître les variantes anatomiques
qui sont nombreuses au niveau du quadrant
antéro-supérieur du
bourrelet :
- Biceps-labral sulcus
- Sub-labral-hole
- Complexe de Bufford
Le traitement
sera fonction du type de lésion.
La lésion de type 1
ne requière en règle général
aucun traitement. Certain proposent
un débridement mais dont l’efficacité
n’a pas été prouvée.
Il faut éviter de léser
l’attache de la capsule au niveau
supérieur de la glène.
La lésion de type 2
se traite par réinsertion sur
une ou deux ancres. Un avivement de
la partie supérieure de la glène
est effectué au préalable.
Dans le cas de l’utilisation que
d’une ancre, on utilisera une
double suture, l’une passée
en avant, l’autre passée
en arrière de l’insertion
du biceps
La lésion de type 3
consiste en une lésion instable
qui sera réséquée
comme dans le traitement d’une
anse de seau. Une fois la résection
faite il est important de bien contrôler
l’attache du biceps, mais également
l’attache du ligament glénohuméral
moyen. En effet dans certaines variantes
d’insertion du bourrelet antérieur
le fragment lésé du type
3 peut représenter une attache
du ligament glénohuméral
moyen et dans ce cas le fait de réséquer
l’anse de seau peut faire apparaître
une instabilité.
La lésion de type 4
sera traitée en fonction du type
d’atteinte du biceps. En fonction
de la lésion on choisira soit
de réinsérer le bourrelet
supérieur avec le biceps, soit
d’effectuer une ténotomie-ténodèse
du biceps. Si on choisit de réinsérer,
il faut d’abord exciser le fragment
libre du bourrelet si celui-ci a une
taille inférieur à 30%
de la totalité du bourrelet avant
de fixer le biceps.
Le traitement post-opératoire
consiste en immobilisation dans une
attelle durant 4 semaines. Une rééducation
est débutée vers la deuxième
semaine post-opératoire en évitant
la rotation externe et l’abduction
active. Une protection de la sollicitation
en force du biceps sera effectuée
durant 6 semaines. Par la suite un réentrainement
progressif à l’effort sera
effectué, la reprise des activités
sportives n’étant permise
qu’après le troisième
mois.
La lésion
de la coiffe intéresse
en premier lieu la partie toute antérieure
du supra-épineux. Il faut savoir
que chez les sportifs pratiquants de
manière régulière
un sport de lancer tel que le
javelot, le tennis, le volet, la coiffe
antérieure est extrêmement
sollicitée. Après
plusieurs années de pratique,
on voit régulièrement
des lésions de la face profonde
apparaître, et donc être
le point de départ d’une
fragilité du tendon.
Lors du trauma antérieur, les
fibres de la face profonde de la coiffe
des rotateurs vont être les premières
à être sollicitées.si
le trauma est suffisamment important,
il va occasionner une rupture
de ces fibres, rupture qui
sera d’autant plus importante
que la force impliquée à
la coiffe sera grande.
L’examen clinique montrera essentiellement
une douleur antérieure associée
à un test de Jobe positif,
un test de Yocum positif
signant l’existence d’un
conflit antérieur associé
éventuellement à une perte
de force lors du test bras en abduction
rotation interne.
La mise au point se
fera dans un premier temps par un examen
d’échographie à
la recherche d’une lésion
de coiffe ou du liquide au niveau de
la bourse sous-acromio-deltoïdienne.
Ensuite, l’examen de choix, est
l’arthroscanner, qui nous permettra
d’analyser assez finement les
lésions incomplètes de
la face profonde du supra-épineux.
Cet examen est nettement supérieur
à l’I.R.M., qui elle, a
une mauvaise spécificité
dans l’analyse des lésions
incomplètes de la coiffe.
Elle est sera adapté à
l’importance de la lésion
de la coiffe dans son épaisseur.
La tolérance de ces lésions
est tout à fait variable,
et si la taille de la lésion
est inférieure à 50 %
de l’épaisseur du tendon,
de traitement sera conservateur. Il
commencera essentiellement par une infiltration
gléno-humérale, suivie
alors d’une kinésithérapie
effectuée essentiellement en
excentrique, associée à
une tonification des abaisseurs de l’épaule.
En règles générales,
chez le sujet jeune, on retrouvera
une lésion partielle du tendon
pour laquelle le traitement conservateur
sera la meilleure option. Il faudra
néanmoins continuer à
suivre la lésion, même
si elle reste asymptomatique, ce qui
est chose facile dans les mains d’un
échographiste rompu à
cette technique.
Chez le sujet au-delà
de 40 ans, si la douleur persiste,
il faudra alors opter pour la solution
chirurgicale, sachant que de toute façon
la lésion évoluera vers
une aggravation progressive à
savoir détérioration de
plus en plus importante du tendon vers
l’arrière et vers l’avant.
Si par contre, la lésion de
la coiffe est supérieure à
50 % voir transfixiante, il faudra
alors envisager une intervention de
réparation. Lors de cette intervention,
il est important de redonner une tension
homogène à la coiffe,
de manière à recréer
un centrage antéro-postérieur
équilibré.
Dans tous les cas, ces lésions
nécessiteront un arrêt
sportif d’un minimum de trois
mois, voir dans le cas d’une
réparation transfixiante de la
coiffe, de six mois.
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