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L'Epaule
du Sportif :
Trauma antérieur,
SLAP ou lésion de coiffe
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Intervention
du Docteur Jean François
Labrique, Chirurgie orthopédique,
Traumatologie sportive, Nord
Epaule, lors du 13ème
Congrès de Médecine
et de Kinésithérapie
du Sport, le 29 novembre 2008.
Diaporama
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Résumé
Plusieurs études montrent
qu’une chute bras
en antéflexion,
peut occasionner une altération
de deux types de structure au
niveau de l’épaule
: d’une part altération
du bourrelet antéro-supérieur
(SLAP), d’autre part altération
de la coiffe antérieure.
Le traumatisme occasionne toujours
une force allant du bas vers
le haut, cette force est alors
contrée soit par le
tendon du biceps, soit
par la coiffe supérieure
à savoir le supra-épineux.
Le traumatisme au niveau du
bourrelet va créer un
mouvement d’arrachement,
ce qui va occasionner la lésion
de type SLAP. Par contre, la
force appliquée à
la coiffe antérieure,
qu’il est mise sous tension
lors de la réception
bras en avant, va créer
une lésion soit de la
face profonde du tendon soit
une lésion transfixiante.
Superior Labrum Anterior
to Posterior lesions est
une entité décrite
par Andrews
en 1985 chez les athlètes
de lancé de haut niveau.
La lésion trouve son
origine dans la traction effectuée
sur la longue portion du biceps
lors du lancé de balle.
Par la suite Snyder
a précisé le concept
et a proposé une classification.
Type 1 : Lésion
dégénérative
du bourrelet supérieur
avec tendon du biceps normal.
Type 2 : Détachement
partiel du bourrelet supérieur
et de l’attache bicipitale
Type 3 : Lésion
verticale du bourrelet supérieur
semblable à l’anse
de seau des lésions méniscales
avec un biceps intact
Type 4 : Lésion
verticale ressemblant au type
3 mais dont l’extension
se fait dans le tendon du biceps.
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Auteur(s)
: |
Dr
J.-F. Labrique,
Chirurgie orthopédique,
Traumatologie
sportive,
Nord Epaule. |
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Snyder a publié
une série de 140 cas dont les
lésions
se répartissent comme suit : |
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21%
de type 1, 55% de type 2, 9% de type
3 et 10% de type complexe.
D’autres formes ont été
décrites avec extension vers
l’avant, détachement du
bourrelet antérieur à
des degrés divers. C’est
ce qui se produit en général
si la force du trauma se poursuit le
bras partant en rotation externe. On
peut alors observer des lésions
des ligaments et du bourrelet antérieur.
Il faut savoir que ce type de lésion
est fréquemment associé
à d’autres pathologies
de l’épaule et rentre alors
dans un contexte symptomatique plus
compliqué. Il s’agit là
de lésion dégénérative
plus chronique.
Dans les
situations aiguës, la
lésion survient lors d’un
mouvement de traction du bras (lanceur
en phase d’accélération
ou décélération)
ou lors d’une réception
sur le bras tendu en légère
antépulsion. La tête humérale
implique alors une force sur le bourrelet
supérieur, le biceps étant
tendu ce qui provoque la lésion.
L’examen clinique
est peu spécifique.
Il s’agit le plus souvent d’un
diagnostic d’exclusion.
Ces lésions peuvent être
associées à des lésion
incomplète de la face articulaire
de la coiffe ce qui brouille encore
plus l’examen clinique.
On retrouve régulièrement
des signes d’appréhension
positifs, une douleur lors du mouvement
d’abduction/rotation externe par
mise sous tension du bourrelet déchiré.
On peut également retrouver une
douleur dans un mouvement de compression/rotation,
le patient placé en décubitus
dorsal. On peut également réveiller
la douleur en rotation externe forcée,
en adduction forcée ou en association
avec des signes d’instabilité.
La mise au point n’est
pas facile non plus. Le bilan
radiologique standard n’apporte
aucun élément. L’arthroscanner
ou la résonance magnétique
peuvent mettre en évidence l’atteinte
labrale, mais leur spécificité
est mauvaise. Il est donc d’autant
plus important de sensibiliser le radiologue
à la recherche de cette lésion
lorsque l’interrogatoire et l’examen
clinique la font suspecter. L’arthroIRM
sera peut être l’examen
de chois dans la détection de
ce genre de lésion.
Il est par contre important de bien
connaître les variantes anatomiques
qui sont nombreuses au niveau du quadrant
antéro-supérieur du bourrelet
:
- Biceps-labral sulcus
- Sub-labral-hole
- Complexe de Bufford
Le traitement sera fonction du type
de lésion.
La
lésion de type 1 ne
requière en règle général
aucun traitement. Certain proposent
un débridement mais dont l’efficacité
n’a pas été prouvée.
Il faut éviter de léser
l’attache de la capsule au niveau
supérieur de la glène.
La lésion de type
2 se traite par réinsertion
sur une ou deux ancres. Un avivement
de la partie supérieure de la
glène est effectué au
préalable. Dans le cas de l’utilisation
que d’une ancre, on utilisera
une double suture, l’une passée
en avant, l’autre passée
en arrière de l’insertion
du biceps
La lésion
de type 3 consiste en une lésion
instable qui sera réséquée
comme dans le traitement d’une
anse de seau. Une fois la résection
faite il est important de bien contrôler
l’attache du biceps, mais également
l’attache du ligament glénohuméral
moyen. En effet dans certaines variantes
d’insertion du bourrelet antérieur
le fragment lésé du type
3 peut représenter une attache
du ligament glénohuméral
moyen et dans ce cas le fait de réséquer
l’anse de seau peut faire apparaître
une instabilité.
La
lésion de type 4 sera
traitée en fonction du type d’atteinte
du biceps. En fonction de la lésion
on choisira soit de réinsérer
le bourrelet supérieur avec le
biceps, soit d’effectuer une ténotomie-ténodèse
du biceps. Si on choisit de réinsérer,
il faut d’abord exciser le fragment
libre du bourrelet si celui-ci a une
taille inférieur à 30%
de la totalité du bourrelet avant
de fixer le biceps.
Le
traitement post-opératoire
consiste en immobilisation dans une
attelle durant 4 semaines. Une rééducation
est débutée vers la deuxième
semaine post-opératoire en évitant
la rotation externe et l’abduction
active. Une protection de la sollicitation
en force du biceps sera effectuée
durant 6 semaines. Par la suite un réentrainement
progressif à l’effort sera
effectué, la reprise des activités
sportives n’étant permise
qu’après le troisième
mois.
La
lésion de la coiffe intéresse
en premier lieu la partie toute antérieure
du supra-épineux. Il faut savoir
que chez les sportifs pratiquants de
manière régulière
un sport de lancer tel que le
javelot, le tennis, le volet, la coiffe
antérieure est extrêmement
sollicitée. Après
plusieurs années de pratique,
on voit régulièrement
des lésions de la face profonde
apparaître, et donc être
le point de départ d’une
fragilité du tendon.
Lors du trauma antérieur, les
fibres de la face profonde de la coiffe
des rotateurs vont être les premières
à être sollicitées.si
le trauma est suffisamment important,
il va occasionner une rupture
de ces fibres, rupture qui
sera d’autant plus importante
que la force impliquée à
la coiffe sera grande.
L’examen clinique montrera essentiellement
une douleur antérieure associée
à un test de Jobe positif,
un test de Yocum positif
signant l’existence d’un
conflit antérieur associé
éventuellement à une perte
de force lors du test bras en abduction
rotation interne.
La
mise au point se fera dans
un premier temps par un examen d’échographie
à la recherche d’une lésion
de coiffe ou du liquide au niveau de
la bourse sous-acromio-deltoïdienne.
Ensuite, l’examen de choix, est
l’arthroscanner, qui nous permettra
d’analyser assez finement les
lésions incomplètes de
la face profonde du supra-épineux.
Cet examen est nettement supérieur
à l’I.R.M., qui elle, a
une mauvaise spécificité
dans l’analyse des lésions
incomplètes de la coiffe.
Elle est sera adapté à
l’importance de la lésion
de la coiffe dans son épaisseur.
La tolérance de ces lésions
est tout à fait variable,
et si la taille de la lésion
est inférieure à 50 %
de l’épaisseur du tendon,
de traitement sera conservateur. Il
commencera essentiellement par une infiltration
gléno-humérale, suivie
alors d’une kinésithérapie
effectuée essentiellement en
excentrique, associée à
une tonification des abaisseurs de l’épaule.
En règles générales,
chez le sujet jeune, on retrouvera une
lésion partielle du tendon pour
laquelle le traitement conservateur
sera la meilleure option. Il faudra
néanmoins continuer à
suivre la lésion, même
si elle reste asymptomatique, ce qui
est chose facile dans les mains d’un
échographiste rompu à
cette technique.
Chez le
sujet au-delà de 40 ans,
si la douleur persiste, il faudra alors
opter pour la solution chirurgicale,
sachant que de toute façon la
lésion évoluera vers une
aggravation progressive à savoir
détérioration de plus
en plus importante du tendon vers l’arrière
et vers l’avant.
Si par contre, la lésion de la
coiffe est supérieure à
50 % voir transfixiante, il faudra alors
envisager une intervention de réparation.
Lors de cette intervention, il est important
de redonner une tension homogène
à la coiffe, de manière
à recréer un centrage
antéro-postérieur équilibré.
Dans tous les cas, ces lésions
nécessiteront un arrêt
sportif d’un minimum de trois
mois, voir dans le cas d’une
réparation transfixiante de la
coiffe, de six mois.
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