d) L’ IRM :
Difficilement disponible en première intention en raison des délais d’attente, il s’agit d’un examen précieux permettant le plus souvent une exploration satisfaisante de la moelle osseuse, des articulations, des muscles et des tendons. Certaines contre-indications doivent être respectées comme la présence d’un pace-maker.
Le coût moyen est d’environ 300 euros.

e) Arthroscanner et Arthro-IRM :
Ils nécessitent tous les deux la réalisation d’une ponction articulaire. L’arthroscanner s’effectue par injection d’un produit de contraste iodé dans l’articulation complétée par un scanner dans les suites immédiates.
Le coût d’un tel examen oscille entre 200 et 250 euros. L’arthro-IRM est d’introduction plus récente et consiste en l’injection de gadolinium dilué dans l’articulation complétée secondairement par la réalisation d’une IRM.
Son coût est d’un peu plus de 450 euros.

Ces deux techniques permettent une excellente exploration des articulations, elles sont souvent effectuées à titre préchirurgical. Le risque théorique est bien entendu l’arthrite septique.

LES PRINCIPALES PATHOLOGIES

1° LES FRACTURES DE FATIGUE
La fracture de fatigue est une pathologie fréquemment rencontrée chez le sportif en raison de l’hypersollicitation osseuse et tendino-musculaire. A la phase de début, au stade de la douleur intense initiale, les clichés standard sont habituellement normaux.

Le diagnostic de fracture de contrainte sur les clichés standard repose sur, d’une part, la mise en évidence d’une périostose réactionnelle, d’autre part et surtout par la découverte d’un cal visible sous forme d’une petite bande hyperdense, le plus souvent perpendiculaire aux axes de force.
Le scanner est volontiers négatif au tout début, par contre il montre plus facilement et plus précocement le trait de fracture que le cliché standard, en particulier lorsque cette fracture siège dans des sites anatomiquement complexes (médiotarse, …).
La scintigraphie est positive très précocement, mais elle manque de spécificité.

L’IRM est l’examen de choix en montrant d’une part, l’œdème de la spongieuse sous forme d’un hypersignal en T2 et le trait de fracture lui-même visible sous forme d’une bande en hyposignal au sein de cet hypersignal. L’IRM au tout début peut ne montrer que l’œdème de la spongieuse sans identifier le trait de fracture lui-même.

2° LA PATHOLOGIE TENDINEUSE.
Les deux examens de référence sont l’échographie et l’IRM.
En échographie, un tendon normal apparaît sous forme d’une bande hyperéchogène, de structure fibrillaire , entourée de deux lignes hyperéchogènes dans le plan longitudinal.

a) Les ruptures : La rupture totale est caractérisée en échographie comme en IRM par une interruption complète des fibres tendineuses. En échographie, des épreuves dynamiques permettent de montrer l’immobilité d’une partie du tendon par rapport à l’autre.
Le syndrome fissuraire est caractérisé par une interruption partielle du tendon ou une dissection des fibres dans le plan longitudinal.

b) Les tendinopathies sont caractérisées par un épaississement du tendon qui peut être soit global, soit focal. En échographie, on recherchera des nodules souvent sièges d’une hypervascularisation au doppler. Il existe, parfois, de petites calcifications intratendineuses.
En IRM, ces nodules sont bien visualisés après injection de gadolinium sous forme de zones bien limitées en hypersignal en T1 avec suppression de graisse.

c) Les luxations et les subluxations : L’échographie permettant d’effectuer des manœuvres dynamiques met bien en évidence ces luxations ou ces phénomènes de subluxations, les tendons étant situés en dehors de leur trajet anatomique habituel (luxation des tendons péroniers latéraux ou luxation du tendon du long biceps par exemple).
L’IRM ne permet de mettre en évidence que les luxations permanentes car les épreuves dynamiques sont difficiles à effectuer en IRM.

d) Les ténosysnovites sont caractérisées par la présence de liquide dans la gaine du tendon et par de petits phénomènes d’accolement entre la gaine et le tendon lui-même. La présence de liquide en excès dans la gaine tendineuse en échographie ou en IRM doit être appréciée en fonction du site.
En effet, certaines gaines tendineuses sont volontiers remplies de liquide (la gaine du fléchisseur propre du gros orteil par exemple) sans que ceci n’ait une valeur pathologique notable.

3° PATHOLOGIE MUSCULAIRE

Les lésions traumatiques récentes.
Elle relève également de l’échographie et de l’IRM. En cas de lésion traumatique récente : la contusion s’accompagne d’une désorganisation focale des fibres avec, parfois, une collection sanglante se continuant le long de l’aponévrose.

Une désinsertion se caractérise en échographie par une solution de continuité entre le corps musculaire et la cloison intramusculaire ou le support aponévrotique, il existe volontiers un hématome entre ces deux structures.

La rupture est plus rare, il s’agit d’une interruption complète des fibres musculaires séparées les unes des autres par du tissu hypoéchogène correspondant habituellement à l’hématome.
L’imagerie par résonance magnétique a assez peu de place dans ces lésions traumatiques récentes sauf en cas de décision chirurgicale précoce s’il convient par exemple de déterminer le siège exact d’une rupture ou d’une désinsertion ou en cas d’hématome de taille importante pouvant nécessiter une évacuation précoce.

Les lésions traumatiques anciennes.
Il peut s’agir de séquelles comme par exemple une petite cicatrice visible sous forme de petites zones hyperéchogènes au sein de certains faisceaux musculaires ou encore de calcifications ou d’ossifications intramusculaires.

A distance du traumatisme, l’hématome peut s’enkyster avec visualisation d’une collection hypoéchogène intramusculaire, l’échographie pourra alors éventuellement permettre de l’évacuer par ponction guidée.

La hernie musculaire est bien mise en évidence en échographie lors des mouvements de contraction montrant la saillie du muscle au travers de la rupture de l’aponévrose.
L’IRM a plus de place dans les lésions traumatiques anciennes, essentiellement si un geste chirurgical est envisagé comme, par exemple, en cas de gros hématome enkysté ou de phénomène de rupture.

ATTITUDE PRATIQUE DE PRESCRIPTION
D’EXAMENS COMPLEMENTAIRES
SUIVANT L’ARTICULATION CONCERNEE.

LE GENOU

Avant d’effectuer des examens sophistiqués, il est prudent de réaliser des clichés standard et, au minimum, un cliché de face, un cliché de profil à 30° de flexion centré sous scopie, une incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion et, éventuellement, un cliché en incidence de Schuss. Ces examens standard de débrouillage permettent de rechercher une fracture, un épanchement intra-articulaire, des signes de dysplasie fémoro-patellaire ou éventuellement sur l’incidence de Schuss un pincement fémoro-tibial non visible sur le cliché couché.
Des investigations plus sophistiquées dépendent, en fait, de la pathologie recherchée.

a) Pathologie méniscale :
En cas de suspicion clinique de lésion méniscale, l’examen de référence est bien entendu l’IRM avec une sensibilité et une spécificité qui oscille suivant les séries entre 90 et 95 %.

b) Les ligaments croisés :
L’examen de référence pour le croisé antérieur et pour le croisé postérieur est également l’IRM. Le diagnostic de rupture complète est facile à effectuer, par contre le diagnostic de rupture partielle est beaucoup plus délicat.

c) L’exploration des ligaments latéraux :
Habituellement, cela ne nécessite pas d’investigation complémentaire sophistiquée, leur diagnostic étant essentiellement clinique. Cependant, dans certains cas, l’IRM est demandée à la recherche d’une lésion associée et, dans ce cas, les anomalies des ligaments latéraux sont bien visibles sur les coupes axiales et sur les coupes frontales en IRM.

d) Les contusions osseuses sont visibles sous forme de zones en hyposignal en T1 et en hypersignal en T2, elles peuvent être associées à des lésions ligamentaires. Il s’agit habituellement de microfractures trabéculaires sans traduction sur les clichés standard. Ces anomalies peuvent persister plusieurs mois après le traumatisme initial.

e) Les lésions cartilagineuses : elles sont visibles en IRM lorsqu’elles sont suffisamment profondes. Elles apparaissent cependant bien mieux visibles en arthroscanner car la résolution spatiale y est meilleure ou éventuellement en arthro-IRM. Ainsi, les lésions de chondropathie rotulienne soit d’origine post-traumatique, soit liées à une dysplasie fémoro-patellaire sont beaucoup mieux appréciées en arthroscanner qu’en IRM simple.

f) Les tendinopathies : ils s’agit essentiellement des tendinopathies rotuliennes. Elles sont explorées, dans un premier temps, par échographie à la recherche d’un épaississement du tendon, de formations nodulaires, éventuellement de calcifications intra-tendineuses.
L’IRM est un examen complémentaire utile en particulier en cas de recherche de lésions associées à titre pré-opératoire afin que le chirurgien dispose d’images reproductibles.

PATHOLOGIE DE LA HANCHE ET DU BASSIN

a) Les coxopathies dégénératives précoces :
Dans certains sports comme le football, des microtraumatismes répétés peuvent être à l’origine de phénomènes de chondrolyse du sujet jeune. Le diagnostic repose, bien entendu, tout d’abord sur les clichés standard à la recherche d’un pincement et d’une ostéocondensation réactionnelle, cependant ces pincements sont assez tardifs, de ce fait il faudra s’aider de l’IRM et surtout de l’arthroscanner afin de déceler ces anomalies cartilagineuses.

L’IRM pourra mettre en évidence une chondrolyse avec, surtout, des modifications de signal de l’os sous-chondral visibles sous forme d’un hypersignal en T2 et en T1 après injection de gadolinium et suppression de graisse. L’examen de référence est constitué par l’arthroscanner mettant en évidence de petites ulcérations cartilagineuses ou des zones de chondrolyse focales en utilisant, en particulier, les reconstructions tridimensionnelles.

b) Les lésions du bourrelet :
Le bourrelet cotyloïdien ou labrum acétabulaire peut être hypersollicité, en particulier en cas de dysplasie de hanche. Le diagnostic repose essentiellement sur l’arthroscanner mettant en évidence une fissuration de ce bourrelet cotyloïdien en zone portante. L’arthro-IRM peut être également utile au diagnostic. L’IRM simple explore assez mal la pathologie du bourrelet.

c) Fractures :
Les fractures complexes du bassin nécessitent systématiquement un bilan au scanner pour la prise en charge thérapeutique.
- Les arrachements osseux se voient surtout chez l’adolescent. Il s’agit en fait d’arrachements des apophyses lorsque leur fusion n’est pas encore terminée, la cause en est habituellement une mise sous tension brutale d’un ensemble musculo-tendineux très résistant. On citera l’avulsion de l’épine iliaque antéro-supérieure qui est la zone d’insertion du tenseur du fascia lata et du couturier ou encore de l’épine iliaque antéro-inférieure qui est la zone d’insertion du droit antérieur.

d) Les pubalgies
Pathologie assez fréquente chez le footballeur. On recherchera, sur les clichés standard et sur le scanner, des anomalies de la symphyse pubienne visibles sous forme d’une condensation des berges de la symphyse et d’irrégularités (érosions et géodes).
L’IRM, en particulier par les coupes axiales et les coupes frontales, permettra surtout en T2 et en T1 après injection de gadolinium et suppression de graisse de mettre en évidence des hypersignaux des branches de la symphyse pubienne ainsi qu'éventuellement des anomalies des masses musculaires s’insérant sur la symphyse.

L’ EPAULE

a) Les lésions de la coiffe des rotateurs :
Les clichés standard seront toujours effectués : 3 clichés en rotations différentes et un cliché en incidence de Lamy. L’exploration morphologique sera complétée par la réalisation d’une échographie à la recherche d’un épanchement dans la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne ou d’une éventuelle rupture de la coiffe des rotateurs.
L’IRM permet de montrer les signes de tendinopathie ainsi que les ruptures importantes des tendons. Par contre, il est souvent difficile de faire la différence entre une tendinopathie très évoluée et une rupture transfixiante de faible importance.

De ce fait, si un geste chirurgical est envisagé, l’examen de référence est actuellement l’arthroscanner qui permet d’effectuer au mieux un bilan préchirurgical de ces lésions.
L’arthro-IRM peut être une alternative mais nécessite malgré tout la réalisation d’une ponction articulaire.

b) L’exploration des instabilités de l’épaule et des lésions du bourrelet glénoïdien.
Là encore des clichés standard seront effectués systématiquement en s’aidant également du profil axillaire et de l’incidence de Bernageau. L’IRM est peu performante dans l’exploration du bourrelet, par contre l’arthroscanner constitue l’examen de référence permettant de mettre en évidence des signes indirects de luxation, en particulier l’encoche de Hill-Sachs mais également les différentes lésions du bourrelet qu’il s’agisse du bourrelet antérieur, du bourrelet postérieur ou des lésions du bourrelet supérieur (« SLAP Lesion »).

c) Les neuropathies du nerf supra-scapulaire : La souffrance du nerf supra-scapulaire se voit volontiers dans la pratique de sports nécessitant des mouvements très brutaux de l’épaule avec antépulsion, abduction et parfois rotation externe.
Ceci se voit volontiers chez les volleyeurs. La forme la plus typique est la compression du nerf supra-scapulaire dans l’échancrure spino-glénoïdale par un kyste.
La formation kystique peut être mise en évidence en échographie, en IRM et plus difficilement en arthroscanner. Il s’agit habituellement de kyste développé à partir d’une fissuration du bourrelet glénoïdien postérieur ou plus rarement du bourrelet glénoïdien supérieur. Dans d’autres cas, il s’agit de kystes mucoïdes sans communication avec l’articulation. Avant d’envisager un geste chirurgical, ces kystes peuvent être ponctionnés et infiltrés sous échographie ou sous scanner.

LA CHEVILLE et L ‘ARRIERE – PIED.

a) Les séquelles d’entorse en varus :

- Les instabilités de la tibio-tarsienne :
Le bilan est effectué plusieurs semaines après l’épisode initial par des clichés standard de face et de profil, éventuellement des clichés en varus forcé comparatifs à la recherche d’un diastasis tibio-astragalien mais également par l’échographie à la recherche d’une anomalie d’un des faisceaux du ligament latéral externe ou d’une anomalie des péroniers latéraux.
L’IRM permet un bilan très précis de ces instabilités mettant bien en évidence les trois faisceaux du ligament latéral externe, l’antérieur appelé talo-fibulaire qui est le plus souvent atteint, le faisceau moyen ou ligament calcanéo-fibulaire et, enfin, le faisceau postérieur ou ligament talo-fibulaire postérieur qui n’est atteint que dans les entorses très graves.
L’arthroscanner a également son utilité mettant bien en évidence ces trois faisceaux ligamentaires et leur rupture.

- Atteinte de la sous-astragalienne :
La douleur et la sensation d’instabilité de la cheville peuvent être en rapport avec des séquelles d’une atteinte de l’articulation sous-astragalienne et, en particulier, du ligament inter-osseux.
L’IRM est l’examen de référence pour mettre en évidence des lésions de ce ligament mais également à la recherche de signes objectifs du syndrome du sinus du tarse sous forme d’un hypersignal en T2 ou en T1 après injection de gadolinium et suppression de graisse de la partie antérieure et externe de la sous-astragalienne dans la région du sinus du tarse.

- Le conflit antéro-latéral ou
« impigement syndrome » :
Il s’agit généralement de lésion traumatique partiellement cicatrisée du ligament talo-fibulaire antérieur, celui-ci s’hypertrophie et va entraîner des conflits du fait d’un comblement fibreux de cette gouttière talo-fibulaire antérieure.
L’IRM met bien en évidence, par des coupes axiales cette zone de conflit et cette hypertrophie du ligament et parfois une poche de décollement capsulo-synoviale.

- Les séquelles de fractures ostéochondrales
du dôme astragalien :
Il s’agit généralement de fractures ostéochondrales à la partie interne du dôme astragalien. Les plus importantes sont visibles sur les clichés standard.
L’ IRM met bien en évidence cette zone de contusion de la spongieuse du dôme astragalien, les coupes fines peuvent retrouver également les lésions du cartilage. Cependant, l’arthroscanner demeure l’examen de référence dans le bilan de ces lésions cartilagineuses à la recherche d’ulcérations traumatiques et de corps étrangers intra-articulaires.

b) Les lésions du tendon d’Achille :
Les ruptures complètes sont de diagnostic clinique le plus souvent facile. On s’aidera au besoin d’une échographie pour confirmer le diagnostic mais également pour préciser l’écart entre les deux fragments rompus et l’importance de l’hématome.
La pathologie chronique des tendinopathies et des péri-tendinopathies bénéficie largement de la réalisation de l’échographie mais également de l’IRM par des coupes sagittales et axiales à la recherche, en particulier, de zones d’épaississement du tendon, de nodules ou foyers hypervascularisés, de calcifications et de signes d’enthésopathie d’insertion sur le tendon d’Achille. On recherchera également des signes de bursite pré-achilléenne.

c) Les lésions de l’aponévrose plantaire :
Elles se voient plus volontiers chez des sportifs pratiquant des impulsions ou des réceptions brutales (sport de saut, course), elles peuvent être favorisées par des déformations constitutionnelles du pied. L’échographie nécessite une grande expérience. L’IRM est très performante montrant soit des signes d’enthésopathie sur l’insertion calcanéenne, soit une myoaponévrosite qui est, en fait, constituée par un granulome cicatriciel dans l’aponévrose plantaire, soit enfin une authentique rupture.

CONCLUSION

La prescription d’examens complémentaires d’imagerie médicale chez le sportif est parfois complexe, nécessite une bonne connaissance de la pathologie que l’on recherche mais également des performances diagnostiques des différents examens.
Ce bref exposé n’est pas exhaustif mais constitue un guide dans les principales pathologies rencontrées chez le sportif.
Dans le doute, le prescripteur pourra toujours prendre conseil auprès du radiologue avec lequel il travaille.