|
|
|
|
|
|
| |
| |
| Les
Fractures de Fatigue |
|
| |
La
fracture de fatigue ou fracture
de stress est
une lésion par surcharge
des tissus osseux.
Il ne s’agit pas réellement
d’une fracture, mais d’une
maladie de l’adaptation
de l’os à l’effort
pouvant toucher tout pratiquant
quel que soit
son niveau. |
| |
Historique
Les premières descriptions
des pathologies de fractures
de fatigue remontent à
la moitié du 19ème
siècle, avec l’avènement
de la radiographie.
Les premières
descriptions furent
essentiellement situées
au métatarsien.
On reporte ces descriptions
aux médecins militaires
qui retrouvaient ces pathologies
douloureuses après pratique
de marches relativement longues
par des soldats portant des
sacs à dos assez lourds.
Depuis les années 70,
la description de la fracture
de fatigue s’est généralisée
non seulement chez les sportifs
de haut niveau, par phénomène
de surentraînement, mais
également par le développement
de sports de masse avec des
fractures de fatigue survenant
chez des sportifs dits «
du dimanche ».
Les
facteurs favorisants
•
La pratique sportive
- les efforts sportifs excessifs
qualitativement ou quantitativement
exposent à l'apparition
de micro-lésions pouvant
provoquer des micro-fissures
et l'apparition progressive
d'une fracture de fatigue par
désadaptation de l'organisme
- les contraintes dues à
la réalisation d'un geste
sportif en extension, torsion,
rotation, augmentent la sollicitation
du tissu osseux
- les conditions de pratique
sur sol dur, longue distance,
avec chaussures mal adaptées
ou absence de semelles amortissantes
provoquent une onde de choc
modifiant nos propres adaptations
proprioceptives.
- la vitesse d'entraînement
ou de course provoque une diffusion
des ondes de choc le long du
corps, de façon exponentielle
à la vitesse de course.
|
| |
|
|
|
|
| |
| |
| |
• Les facteurs complémentaires
- mauvaise alimentation et déficit
d'hydratation
- déficit de préparation
physique généralisée
- facteurs hormonaux surtout chez
la femme
- rôle du potentiel osseux (DMO)
- anorexie
- aménorrhées
Diagnostic
Le sportif ou le patient consulte
essentiellement pour une douleur
atypique de survenue progressive
qui ne disparaît pas malgré
de nombreux soins.
Le diagnostic repose à la fois
sur la conjonction des données
cliniques et sur l’alerte médicale
qui consiste à y penser.
Interrogatoire
Il permet de rechercher la situation
étiologique dans un contexte
plus ou moins sportif avec augmentation
récente d’un entraînement
ou reprise d’un entraînement
après une période d’arrêt
pour diverses raisons dont blessure,
maladie ou intervention chirurgicale.
Il faut y penser quelle que soit la
localisation, même si les fractures
de fatigue surviennent plus
fréquemment aux membres inférieurs
qu’aux autres localisations.
L’examen clinique
recherchera la douleur, avec palpation
soigneuse de la zone douloureuse,
petite percussion qui réveille
la douleur, tuméfaction osseuse
péri-douloureuse, quelquefois
modification cutanée qui pourrait
faire évoquer une algodystrophie.
On peut également réveiller
une douleur par un test aux ultrasons
en continu. Ceci ne peut être
fait que dans des cabinets d’électro-physiothérapie.
Dès que l’on provoque
un passage d’ultrason en continu,
on peut avoir un réveil plus
douloureux que du côté
contre-latéral.
En définitive, la localisation
des fractures de fatigue est variée,
et est en relation à la fois
avec la pratique sportive, le geste
technique, l’équipement,
les conditions de pratique.
Les sports les plus fréquemment
mis en cause sont bien entendu le
jogging, mais en
retrouve en général
les fractures de fatigue également
chez tous les sportifs de haut niveau,
quel que soit le sport pratiqué.
Devant la réalité de
l’expression douloureuse et
finalement la pauvreté de l’examen
clinique, on doit s’aider par
des examens complémentaires
:
|
|
| |
Cas Cliniques
|
Il faut être très
vigilant chez les jeunes
gymnastes qui pratiquent
ce sport dans le cadre d’une
filière d’accès
au haut niveau plus
de cinq heures /semaine,
et qui présentent des
douleurs lombaires
soit chroniques soit aiguës,
survenant pendant ou après
l’entraînement ou
la compétition.
Il n’est pas rare de voir
se développer des fractures
de fatigue étant à
l’origine de lyse
isthmique bilatérale
et de rétrolysthésis
important (consulter
le diaporama
du Professeur Bernard Herbaux).
Une lyse isthmique unilatérale
peut être dépistée
sur une fracture de fatigue,
assez tôt, permettant
une prise en charge adaptée,
et limitant par là même
les complications habituelles,
avec la survenue des trois stades
connus des rétrolysthésis.
|
| |
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
| |
•
Imagerie médicale, Radiographie
Les premiers signes radiologiques
n’apparaissent que deux à
trois semaines après le début
des douleurs, et quelquefois plus
tardivement. C’est à
ce stade que l’on retrouve de
façon très discrète
un épaississement périosté
localisé pouvant permettre
d’établir un diagnostic.
Il faut bien reconnaître que
la plupart du temps, les signes
radiographiques ne sont pas évidents.
Si l’on retrouve une cale hypertrophique,
bien entendu, le diagnostic sera évoqué
sans autre examen complémentaire.
•
Scintigraphie
La scintigraphie au technécium
99m est un bon moyen de mise
en évidence de fracture de
fatigue. L’hyperfixation aux
trois temps de l’examen permet
de donner un résultat positif
mais celui n’est pas spécifique
à une fracture de fatigue.
Il faudra donc mettre en relation
la zone d’hyperfixation avec
la zone douloureuse.
Il s’agit d’un bon examen,
qui ne permet toutefois pas de faire
un suivi évolutif, ni de fixer
avec précision un calendrier
de survenue.
• Echographie
Elle permet de réaliser un
diagnostic différentiel, et
de retrouver
une zone mixte non visible à
la radiographie.
•
Tomodensitométrie
Elle ne semble pas avoir d’autre
avantage que d’évoquer
un diagnostic différentiel.
•
IRM
Cet examen permet effectivement d’évoquer
un diagnostic de fracture de fatigue.
La pertinence de cet examen permet
de l’intégrer dans le
dispositif au même titre
que la scintigraphie osseuse.
Le traitement
Le pronostic de fracture de fatigue
est toujours favorable, d’autant
que le sportif consulte souvent après
une période suffisamment significative
pour que l’on soit près
d’une consolidation.
La prise en charge chirurgicale
est exceptionnelle et reste
anecdotique.
Le traitement est donc celui habituel
dans ce type de lésion : décharge
éventuelle si possible, repos
sportif, physio-élétrothérapie,
glaçage.
La kinésithérapie
peut aider à une récupération,
avec la pratique d’ionophorèse
au chlorure de calcium, mais
surtout le kinésithérapeute
permettra une remise en réadaptation
à l’effort progressive
pour permettre une mise en confiance
du sportif.
Aucun traitement par médicament
n'a apporté aujourd'hui des
preuves d'efficacité sur la
réduction du temps de consolidation
des fractures de fatigue.
La durée de consolidation
peut être considérée
entre 4 et 8 semaines.
On pourra s’aider d’une
dernière radiographie si nécessaire
pour confirmer la consolidation.
Le traitement
étiologique
Le traitement étiologique permet
de modifier les conditions de pratique,
et d'éviter la désadaptation
de l'organisme à l'effort.
Après examen podologique,
ostéopathique, prescription
de semelles orthopédiques et
adaptées :
- préconisation de réalisations
d'étirements spécifiques
- réadaptation alimentaire
- réalisation chez la sportive
d'une D.M.O. de principe
- chez la femme sportive, rééquilibrage
hormonal, lutte contre l'aménorrhée
et mise en place d'une contraception
orale ou d'un traitement hormonal
substitutif (T.H.S.), s'il n'existe
pas de contre-indication ou de facteur
de risque particulier.
Diagnostic
différentiel
Le principal diagnostic différentiel
des fractures de fatigue des membres
inférieurs consiste aux périostites
. Elles sont souvent bilatérales.
La scintigraphie peut aider à
ce diagnostic différentiel.
Les autres diagnostics différentiels
se retrouvent habituellement dans
toutes les pathologies microtraumatiques
chez le sportif ou lors de l’évolution
de pathologies osseuses non spécifiques
à la pratique sportive.
Conclusion
En l’absence de traitement,
les fractures de fatigue
peuvent évoluer pendant plusieurs
mois et aboutir dans la plupart des
cas à la consolidation, mais
de temps à autre la survenue
de complications
sous forme de cale hypertrophique
ou de douleurs cliniques
est possible.
Il faut donc toujours y penser lorsqu’un
patient sportif présente des
douleurs résiduelles, malgré
une prise en charge adaptée
pour un diagnostic de pathologie de
microtraumatisme sportif.
Le diagnostic précoce
est déjà un élément
du traitement et permet une projection
d’une reprise du sport en ayant
réalisé un bilan étiologique
et éliminé les facteurs
de risques.
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
| |
|
| |
|
|
|
| |
|
|
