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Les
Séquelles des Entorses
de Cheville |
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Intervention
de C. Maynou, V. Staquet, St.
Naudi,
S. Parent, Service d’Orthopédie
A - CHRU
de Lille, lors du 13ème
Congrès de Médecine
et de Kinésithérapie
du Sport, le 29 novembre 2008.
Diaporama
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Résumé
Les séquelles des entorses
de la cheville sont fréquentes
et posent des difficultés
diagnostiques et de
prise en charge thérapeutique.
De nature multiple (ligamentaires,
osseuses ou articulaires), elles
résultent souvent d’un
traumatisme initial négligé
ou incorrectement traité
et peuvent décompenser
une pathologie préexistante
méconnue.
Les séquelles
de nature ligamentaire
sont essentiellement représentées
par l’instabilité
talocrurale ou subtalaire, les
conflits tissulaires et le syndrome
du sinus du tarse.
Parmi les séquelles
traumatiques non ligamentaires
prédominent les lésions
ostéochondrales du dôme
du talus, les tendinopathies
fibulaires ou du jambier postérieur,
les lésions de la syndesmose
tibio fibulaire et les fractures
parcellaires méconnues
(talus, calcaneus, malléoles).
Certaines pathologies
préexistantes
telles un pied creux ou plat
ou une synostose du tarse peuvent
être décompensées
(ou révélées)
par le traumatisme.
Les principaux motifs de consultation
sont l’instabilité
et les douleurs périarticulaires.
Une raideur de cheville ou des
sensations de dérangement
intraarticulaire (blocage, claquements)
peuvent dominer le tableau clinique.
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Auteur(s)
: |
C.
Maynou,
V. Staquet,
St. Naudi,
S. Parent,
Orthopédie
A
CHRU de Lille.
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La symptomatologie
est riche et nécessite un choix
judicieux
des examens complémentaires |
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L’instabilité talocrurale
est la principale séquelle des
entorses graves de la cheville. La laxité
articulaire clinique sera aisément
confirmée par des clichés
dynamiques de la cheville. Le dépistage
radiologique d’un pied creux préexistant
sera de mise et la réalisation
d’un arthroscanner pourra être
utile en cas de suspicion de fracture
ostéochondrale.
L’échec du traitement
conservateur conduira fréquemment
à une prise en charge chirurgicale
dont les modalités techniques
sont variables.
Plus difficile est le diagnostic d’une
instabilité subtalaire
résiduelle car la
symptomatologie est aspécifique
associant des douleurs sous malléolaires
latérales ou du sinus du tarse
à une instabilité survenant
dans des circonstances atypiques sans
traumatisme vrai.
Le diagnostic radiographique est difficile
car aucune incidence n’est réellement
validée et reproductible. Le
diagnostic sera suspecté en
présence d’une instabilité
sans laxité talocrurale ou
d’une hypermobilité du
couple de torsion. L’IRMN est
d’une aide précieuse
au diagnostic lorsqu’elle révèle
un hypersignal du sinus du tarse.
Le syndrome du sinus du tarse se distingue
du tableau précédent
dans la mesure où il est la
traduction de lésions des ligaments
talo calcanéen sans instabilité
clinique mais la différence
est fréquemment difficile à
établir.
Les conflits tissulaires
sont mal connus et résultent
d’une cicatrisation anarchique
des lésions ligamentaires.
Le conflit antérolatéral
est probablement le plus fréquent,
conséquence d’une cicatrisation
dystrophique du ligament collatéral
latéral responsable d’un
conflit tissulaire intra articulaire.
Il sera suspecté chez un patient
aux antécédents d’entorse
et souffrant de douleurs résiduelles
antéro latérales associées
à une tuméfaction palpable
de l’angle talo fibulo talien
sans instabilité objective.
L’IRMN confirme le diagnostic
en révélant un hypersignal
avec comblement antérolatéral
par hypertrophie fibreuse et synoviale.
Le traitement est arthroscopique réalisant
une résection fibreuse avec
synovectomie antérieure.
Le syndrome du carrefour postérieur
est moins fréquent et se traduit
par des douleurs postéro latérales
retro malléolaires en rapport
avec une lésion du tubercule
postéro latéral du talus.
L’atteinte complète du
tubercule postérieur peut être
à l’origine de douleurs
postéro médiales liées
à une tendinopathie du long
fléchisseur de l’hallux.
L’examen tomodensitométrique
confirme le diagnostic révélant
une fracture ou une pseudarthrose
du tubercule postérieur, parfois
la mobilisation d’un os trigone
ou une queue longue du talus. L’IRMN
peut révéler un hypersignal
du tubercule postérieur, une
ténosynovite du fléchisseur
propre, une bursite préachilléenne
voire un œdème osseux
de l’extrémité
inférieure du tibia lié
au conflit postérieur. Le traitement
du conflit postérieur est arthroscopique
et consiste en une résection
osseuse tuberculaire associée
à la bursectomie préachilléenne.
Les tendinopathies résiduelles
des fibulaires sont une séquelle
fréquente des entorses de cheville
car le mécanisme en inversion-flexion
plantaire favorise la survenue de
ruptures tendineuses longitudinales.
Le diagnostic est évoqué
devant la présence de douleurs
et d’oedème rétromalléolaires
externes associés à
des sensations subjectives d’instabilité
ou d’insécurité
de la cheville. L’éversion
contrariée du pied sera douloureuse
si l’atteinte prédomine
sur le court fibulaire.
La confirmation diagnostique sera
échographique ou par un examen
IRMN qui révèleront
une ténosynovite, un épanchement
dans la gaine tendineuse, une fissuration
intra tendineuse plus ou moins étendue.
La luxation des fibulaires
est plus rarement observée
mais le diagnostic initial est fréquemment
méconnu du fait de l’apparition
rapide d’un œdème
périmalléolaire. A distance,
la présence d’un ressaut
périmalléolaire en éversion
associé aux douleurs rétromalléolaires
sauront orienter le diagnostic qui
sera confirmé par le bilan
radiologique (« rim fracture
»), IRMN (lésion du retinaculum
des fibulaires) ou par une échographie
dynamique qui visualise l’instabilité
tendineuse.
Les lésions ostéochondrales
du dôme du talus sont
une complication fréquente
des entorses de cheville à
évoquer devant une symptomatologie
de dérangement intra articulaire
(douleurs mal systématisées,
sensations de blocage, instabilité
subjective…)
Lorsque la lésion est latérale,
son origine traumatique est probable.
Fréquemment déplacées
et de topographie antérieure,
elles ne s’accompagnent d’aucune
modification de la trame osseuse.
Les lésions médiales
ont une origine mixte (dégénérative,
vasculaire, traumatique), leur topographie
est plus postérieure et elles
s’accompagnent plus volontiers
de lésions sous chondrales
sous la forme d’une densification
ou d’une ostéolyse.
L’arthroscanner est l’examen
de choix pour le bilan des lésions
ostéochondrales précisant
la taille de la lésion, l’état
de l’os sous chondral et la
continuité cartilagineuse.
Les lésions récentes
non déplacées pourront
bénéficier d’un
traitement orthopédique. La
reposition chirurgicale sera préférée
pour les fragments volumineux et non
nécrosés de topographie
latérale.
Les fragments de petite taille seront
ôtés, un curetage et
des perforations de la niche sous
arthroscopie complètent l’éxérèse
du fragment.
Les greffes ostéochondrales
sont privilégiées si
la lésion s’accompagne
d’une nécrose de l’os
sous chondral.
Conclusion
Les diagnostics sont nombreux et parfois
intriqués. La symptomatologie
est riche et nécessite un choix
judicieux des examens complémentaires.
Les radiographies sont systématiques,
l’échographie, l’arthroscanner
et l’IRMN permettent la plupart
du temps d’établir un
diagnostic précis et de proposer
au patient un traitement adapté.
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