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E-Conseil Sport Santé

Dernière révision : 27.02.2018

Auteur(s):

Partenariat Mutuelle Familiale et IRBMS

Activités physiques et conseils de pratiques sécurisées

Activité physique adaptée, alimentation du sportif, compléments alimentaires : posez votre question au Dr Patrick Bacquaert, médecin du sport.

Ce questionnaire est une demande de conseils réservés aux adhérents de La Mutuelle Familiale. Il est proposé en partenariat avec l’IRBMS.

Vous avez une question sur :

  • Les activités physiques que vous pouvez pratiquer en fonction de votre état de santé et sur comment pratiquer une activité physique en toute sécurité,
  • un incident que vous avez eu au cours d’une pratique sportive,
  • votre alimentation par rapport à votre pratique sportive,
  • les compléments alimentaires,
  • le sport qui peut être prescrit par votre médecin traitant dans le cadre du « sport sur ordonnance ».

Remplissez le formulaire et un médecin spécialiste de la médecine du sport vous répondra dans un délai de 48h, jours ouvrés.

Si vous avez des questions préalables sur ce formulaire, n’hésitez pas à nous contacter.

Questionnaire e-conseil

Civilité* :
MadameMonsieur

Votre Prénom* :

Votre Nom* :

Votre N° Adhérent figurant sur votre carte mutualiste* (8 derniers chiffres) :

Votre e-mail* :

Quel âge avez-vous ?* :

Votre taille en cm* :

Votre poids en kg* :

Pratiquez-vous régulièrement l’activité physique ?* :
ouinon

Souffrez-vous d’une maladie chronique ?* :
ouinon

Si oui, laquelle ? :

Dans ce cas êtes-vous en ALD ? :
ouinon

Avez-vous un traitement médical ?* :
ouinon

Si vous avez un traitement médical, lequel ?

Posez votre question :

Conditions d'utilisation :

J’ai bien compris qu'il ne s’agit pas d’une consultation médicale mais d’un conseil respectant les règles de déontologie donné par un médecin spécialiste inscrit à l’ordre des médecins. La réponse à votre demande d’e-conseil sera argumentée dans les 2 jours ouvrés suite à votre demande. Suite à la réponse que vous recevrez, vous pouvez demander un complément d'information en lien avec ce conseil. Ce conseil peut être utile à votre médecin traitant afin d’adapter votre suivi médical.

Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 dite "Informatique et Libertés", modifiée en 2004, vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant. Vous pouvez, à tout moment, exercer ces droits en vous adressant par courrier à IRBMS, Maison Régionale du Sport, 367, rue Jules Guesde, 59650 VILLENEUVE D’ASCQ ou par email à contact@irbms.com.
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le Dr Bacquaert pour réaliser une étude statistique anonyme. Ces données sont conservées jusqu’à la réalisation de l’étude statistique et sont destinées au Dr Bacquaert.

J'accepte les conditions d'utilisation ci-dessus* :
oui

Je consens expressément à l’envoi des informations recueillies dans ce formulaire au Dr Bacquaert* :
oui

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