L’entorse de cheville est le premier des traumatismes. Il y en a 1 pour 12 000 habitants par jour en France.
Le coût de santé publique de l’entorse de cheville est de 2 millions d’euros par jour, toujours en France. Soit environ 6 000 cas par jour.
Accident bénin ou grave ?
Se « tordre » le pied vers l’extérieur est courant. Cela provoque une distension du ligament latéral externe ou une rupture selon l’intensité de l’accident.
La plupart des entorses se font en se tordant le pied en varus (le pied pivote vers l’intérieur) et touchent les ligaments latéraux externes. Souvent notre premier réflexe est de type « proprioceptif », c’est-à-dire contrôler la torsion et limiter le traumatisme. Mais si l’énergie du traumatisme est trop forte le ligament est alors étiré ou rompu.
On retrouvera :
- une douleur exquise sur la face externe de la cheville
- un œdème péri-malléolaire
- une ecchymose (hématome) le long de la face externe de la cheville
- des mouvements très douloureux en flexion extension varus valgus
L’indisponibilité sportive sera de 10 à 60 jours selon la qualité de la prise en charge et la gravité de la lésion.
Conduite à tenir
Examens complémentaires pour une entorse de cheville
La radiologie est le seul examen initial utile pour effecteur un premier diagnostic et éliminer une fracture. Ultérieurement lors du passage à la douleur chronique post-traumatique il faudra évaluer la présence ou non d’une algodystrophie avec la réalisation d’une imagerie adaptée (radio, IRM, scintigraphie, scanner).
Les critères d’Ottawa afin de justifier un bilan radiologique
Il existe une :
- douleur à la palpation de la partie postérieure de la malléolaire externe,
- impossibilité de marcher immédiatement après l’accident,
- douleur en dehors du trajet du ligament latéral externe.
Dans ce cas, on peut suspecter une entorse et une déchirure et un arrachement osseux.
Un bilan radiologique doit être fait : face, profil, face en rotation externe du pied avec des clichés complémentaires selon l’habitude ¾ externe ou forcé.
Attention !
L’application en France des critères d’Ottawa pose un problème médico-légal, car il est difficile en cas de doute de pouvoir, sans bilan radiologique, affirmer ou non de la présence d’une petite fracture de la malléolaire externe. Pour les personnes âgées de plus de 55 ans une sensibilité à la palpation osseuse et l’impossibilité de se mettre en appui imposent la radiographie.
L’échographie est un examen de choix en médecine du sport afin de confirmer le diagnostic initial chez tous les sportifs de bon niveau et après deux semaines d’évolution défavorable chez toute personne victime d’une entorse tibio-tarsienne.
L’IRM recherchera une lésion ostéochondrale et d’autres lésions associées.
- Douleur initiale syncopale ;
- Sensation de déchirure et de craquement ;
- Tuméfaction et/ou ecchymose immédiat ;
- Sensation de luxation ou de déboitement articulaire ;
- Forte impotence fonctionnelle immédiate et dans les 6 heures ;
- Douleur nocturne lancinante.
Particularité de l’enfant
Pendant la phase de croissance il faut se méfier des décollements épiphysaires et un examen comparatif contro latéral est indispensable à la recherche d’un diastasis.
Le plâtre pourra être plus souvent la solution de sagesse afin d’éviter les complications. A l’inverse l’enfant étant généralement souple avec une laxité naturelle les entorses bénigne sont aussi courantes. Prudence et réalisme afin de faire le bon choix thérapeutique chez l’enfant.
Traitement en immobilisation et repos relatif de 3 à 4 semaines.
Prise en charge initiale : privilégier le traitement fonctionnel
Le glaçage
GREC : Glaçage (froid) Repos Élévation Contention et plus récemment POLICE : Protection Optimal Loading Ice Compression Elevation
Les moyens d’application du froid :
- Vessie de glace.
- Glaçons dans linge ou éponge.
- Eau glacée.
- Colpac appelé « poche de cryogel » (congélateur).
- Bombe de froid (attention aux brûlures cutanées).
- Poche instantanée à usage unique.
- Cryothérapie gazeuse (kinésithérapie).
- Cryothur (kinésithérapie).
Les Médicaments
Attention à l’auto prescription !
- Des médicaments antalgiques de type paracétamol,
- Des médicaments anti-inflammatoires, comme l’ibuprofène.
Immobilisation
- Une entorse modérée ou grave peut nécessiter l’emploi d’une contention de type chevillière. Ceci pendant 1 à 4 semaines afin de mettre au repos la cheville et ainsi de ne pas aggraver la lésion.
- Vous avez aussi la possibilité aussi d’utiliser les techniques de contentions avec bande de type taping ou une simple bande cohésive.
- Botte de marche.
Chirurgie (rarement)
Elle est parfois envisagée en cas d’entorse grave avec arrachement ou rupture complète et surtout chez les sportifs de haut niveau ou en cas d’instabilité persistante de la cheville ou de lésion chondrale associée ou de la membrane interosseuse.
La rééducation de l’entorse de la cheville doit être débutée au plus vite
Deux objectifs initiaux :
- Lutter contre l’œdème
- Lutter contre la fibrose cicatricielle
Le bénéfice d’une rééducation après une entorse de cheville qualifiée comme bénigne, c’est-à-dire sans laxité vraie, ce qui est souvent le cas, la prise en charge initiale par le protocole GREC associée à des conseils de repos relatif d’une dizaine de jours suffisent souvent. Les résultats ne montrent pas d’avantage pour ceux qui effectuent une rééducation.
Toutefois pour les entorses avec signes cliniques réels et laxité confirmée, de 7 à 15 séances pour retrouver la mobilité et la confiance en réalisant un travail proprioceptif puis une réathlétisation progressive.
Le protocole
Le kinésithérapeute utilise diverses méthodes (physiothérapie, renforcement musculaire, réadaptation à l’effort) :
- lutte contre la douleur et l’œdème,
- mobilisation précoce pour récupérer la mobilité et éviter la raideur,
- renforcement musculaire,
- en dernière phase, dès que la douleur le permet, des méthodes d’amélioration de la stabilité pour renforcer les réflexes de rattrapage pour éviter l’instabilité source de récidive (travail proprioceptif).
- Objectif secondaire : lutter contre l’instabilité post-traumatique. Mettre en place dès que possible après le premier stade cicatricielle un reconditionnement proprio-neuro-sensitivo-moteur.
- Reprise finale : réathlétisation avec course en ligne puis variation de trajectoires puis travail spécifique dans le sport d’origine.
Documentation
La prise en charge des entorses tibio-tarsiennes (2015). Une présentation proposée par le Dr Patrick Decoopman.
