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Approche thérapeutique et préventive des pubalgies

Donner une définition précise de la pubalgie du sportif est une tâche relativement délicate. Les avis des auteurs sont multiples et différents.

« Pubalgie : une approche thérapeutique et préventive du footballeur professionnel », mémoire présenté par madame Karima GRAIRI en vue de l’obtention du titre de master en kinésithérapie, sous la direction du Docteur Patrick BACQUAERT et de E. PANCHAUD (année académique 2010-2011).

Le débat fait rage sur la définition et la nosologie de la pubalgie, de nombres colloques, congrès et conférences sont organisés chaque année et nombreuses publications sont présentes pour témoigner des désaccords entre les auteurs.

La communauté scientifique se doit de palier à cela, afin de permettre d’obtenir une définition et une nosologie de référence.

Nous ne sommes pas en mesure de prendre position dans le débat, la définition de Bouvard paraît être la plus complète car elle distingue les quatre entités de façon indépendante, même s’il précise que les formes cliniques peuvent être isolées ou intriquées. Nous baserons notre réflexion en se référant à cette dernière afin d’aborder les différentes formes possibles.

Le football, le plus grand « pourvoyeur » de pubalgie

Le football est une des pratiques sportives les plus célèbres et populaire au niveau mondial. Ce sont ses règles simples et à sa facilité d’accès qui attirent de nombreux pratiquants . Plus qu’un simple sport, le football est devenu un véritable business. En 2010, le FC Barcelone (première division espagnole) annonce avoir réalisé un chiffre d’affaire record de 445,5 millions d’euros et 11,1 millions d’euros de bénéfices.

Pour rester sur le marché des transferts, un joueur doit absolument prouver ses performances sur le terrain. Il est sujet à la pression de ses cadres et à l’attente de ses supporters. Tous ces facteurs amènent chaque joueur à se surpasser quitte à se blesser lors de certaines rencontres (rupture des ligaments croisés, rupture du tendon rotulien, etc…).

Les périodes de longue convalescence susceptibles de faire diminuer le niveau du compétiteur sont difficilement tolérées à très haut niveau (première et seconde division). Le risque est une reprise prématurée de l’activité sportive par le joueur.

Les footballeurs sont soumis à la pression des cadres et des supporters mais sont également à la cible préférée des journaux spécialisés. On y titre régulièrement des contre-performances.

En règle générale, un article sur un joueur indisponible ne mentionnera que le type de sa blessure, les matchs qu’il manquera, les déclarations officielles de ses agents et les objectifs de son club ; son état de santé importe peu, son retour dans les stades est plus essentiel. D’ailleurs, la presse ne se préoccupe que très peu des pathologies des joueurs car l’origine de certaines d’entre elles n’est que moyennement précisée.

Le football est décrit par la littérature comme le plus grand « pourvoyeur » de pubalgie du sportif.

Cette pathologie dont les agents longtemps méconnus, pose un problème pour les kinésithérapeutes et les experts médicaux car il est difficile de cerner le siège de la lésion. En effet, la région inguinale est une zone complexe où se rencontre différentes structures anatomiques.

Le footballeur est astreint à une période d’arrêt variable selon les cas.

Il est important pour l’athlète et le staff médical de chaque équipe d’être vigilant et d’empêcher la reprise trop précoce. Ce sont des moments où la presse est très virulente à l’égard du sportif en cours de rétablissement. L’essentiel est de ne pas se laisser gouverner par les critiques des médias, mais d’agir en prévention pour éviter toute intervention chirurgicale qui obligerait le sportif à manquer une grande partie de la saison (si ce n’est sa totalité).

La pubalgie est un panel de plusieurs affections

La pubalgie est un terme impropre qui définit en réalité un panel de plusieurs affections plus ou moins intriquées selon les auteurs. Décrite pour la première fois en 1932, elle est représentée par la littérature comme une pathologie européenne apparaît dans la littérature Nord-Américaine avec l’apparition du « soccer » en 1980.

Donner une définition précise de la pubalgie du sportif est une tâche relativement délicate. En effet, il s’agit d’une pathologie du carrefour inguinopubien, qui anime la controverse. Les avis des auteurs sont multiples et différents, ce chapitre nous permettra de tenir un raisonnement sur cela afin d’essayer d’éclaircir les zones d’ombre qui persistent dans le domaine. Nous ferons le point sur la définition et sa nosologie.

Revue de la littérature : rééducation des pubalgies

Une conférence proposée par Karima Grairi

Les définitions sont multiples

Dans la littérature, il n’existe pas une définition unique et définitive. Les auteurs ne s’accordent pas pour convenir d’une définition universelle. En 1971, Cochrane définit la pubalgie comme « ostéite du pubis ».

Pour Busquet Léopold , ostéopathe spécialisé dans les soins aux sportifs, la pubalgie est l’expression de symptômes localisée au niveau du pubis avec des irradiations douloureuses vers les adducteurs, abdominaux, et les arcades crurales. Il distingue deux catégories de pubalgie , les pubalgies traumatiques et les pubalgies chroniques.

Durey et Rodineau Jacques ont permis suite à leurs travaux de définir la pubalgie du sportif en trois entités anatomiques souvent associées :

  • La pathologie pariétalo-abdominale touche la partie basse des muscles larges et les éléments constitutifs du canal inguinal.
  • La pathologie des adducteurs.
  • La pathologie de la symphyse pubienne.

Haddad Albert, ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de Paris et médecin du sport à la fédération de rhumatologie, qualifie cette classification de classique, pour d’autres auteurs, la pubalgie est caractérisée de « vraie pubalgie » lorsqu’il s’agit d’une pathologie du canal inguinal, appelé Outre-Atlantique « Sports Hernia ».

Christel, ne considère comme vraie pubalgie que l’atteinte pubienne, qu’il préconise de traiter par la chirurgie. Pour lui les autres formes de pubalgie sont des « fausses pubalgies » (tendinopathie d’insertion régionale et l’ostéopathie pubienne) et sont à classer en diagnostics différentiels.

Plus récemment, Courroy J.-B., présente sans détour le dilemme qui touche la communauté scientifique concernant d’une part la définition de la pubalgie et d’autre part le démembrement de cette dernière.

Il parle de la nécessité de décider d’une définition commune, il présente ce manque de consentement entre les auteurs comme un réel problème :

« Le problème, le plus important et le plus urgent est de définir ce qu’on appelle la pubalgie »

Il pense qu’il serait plus judicieux et préférable de choisir la pathologie la plus fréquente, dont les signes seraient les plus faciles à identifier et pour laquelle le traitement chirurgical serait la réponse la plus efficace. Il prend position et propose de réserver le terme de pubalgie à la pathologie du canal inguinal.

Il définit la pubalgie comme : « Syndrome pubien inguinal, du sportif, d’origine le plus souvent microtraumatique et en rapport avec une souffrance du canal inguinal ».

Gilmore définit aussi l’entité du canal inguinal de manière spécifique, cependant il ne lui attribue pas le terme de pubalgie, il l’appelle « L’aine de Gilmore ». Elle correspond par sa définition et sa description à l’atteinte du canal inguinal décrite dans les syndromes de douleurs péripubiennes chez le sportif.

L’atteinte du canal inguinal est présentée par Durey en 1984, il la décrit comme une déficience de la paroi abdominale avec un amincissement des muscles obliques et un élargissement du canal inguinal. Selon Gilmore, cette atteinte peut aussi se manifester par une déchirure de l’aponévrose de l’oblique externe conduisant de ce fait à l’élargissement de l’orifice externe du canal inguinal, à une déchirure du tendon conjoint, et à une déhiscence entre le tendon conjoint et le ligament inguinal. Il constate dans la plupart des cas qu’aucune hernie sous jacente n’est présente. La paroi postérieure se révèle être la paroi la plus touchée.

Les atteintes des adducteurs sont rapportées le plus souvent comme étant une composante de la pubalgie mais certains auteurs, comme ceux cités précédemment rejettent cette entité comme un diagnostic différentiel. Nicholas S.J. et Tyler T.F. définissent cette entité comme étant la seule pubalgie. Le terme de « Groin Pain », est employé alors pour caractériser cette atteinte.

Docteur Bacquaert, médecin du sport définit les pubalgies ainsi :

« La pubalgie est une technopathie sportive avec atteinte de la symphyse pubienne qui est une articulation pratiquement immobile en avant du bassin en regard de la vessie. Pathologie souvent rencontrée lors de la pratique du football cette maladie tendineuse a été décrite pour la première fois en 1932 par le Docteur Spinelli chez un escrimeur. »

Benezis, médecin français utilise le terme de « Syndromes de surmenage spondylo-inguino- pubien ». Il inclue sous ce terme toutes les atteintes d’insertion des adducteurs, de la sangle abdominale, de l’anneau inguinal, l’arthropathie pubienne microtraumatique et de manière particulière, les syndromes spondylo-pubien.

Puig et al., définissent la pubalgie comme :
« (..) un syndrome douloureux de la région inguinopubienne qui touche le sportif de pratique régulière. Il s’agit d’une pathologie de surmenage s’exprimant dans un contexte anatomique particulier »
Ils reconnaissent la nécessité d’un démembrement qu’ils articulent en 3 entités : la pathologie des adducteurs, l’ostéoarthropathie pubienne et la pathologie pariétale abdominale. Cette dernière comprend toute atteinte des muscles abdominaux mais aussi les atteintes du canal inguinal. Ils reprennent ainsi la classification proposée par Durey, Rodineau et Brunet plus de 25 ans auparavant.

Bouvard, propose en 2004, quatre formes différentes. Il base son raisonnement sur les mêmes travaux de référence que Puig et al , pour proposer de définir sous le terme de pubalgie :

« Une seule pathologie s’exprimant par un syndrome douloureux fréquemment récurrent du carrefour pubien, lié à l’effort sportif (Durey) et du carrefour pubien, lié à l’effort sportif (Durey et Rodineau.76) ; touchant essentiellement la chaîne os-tendon-muscle (Orchard 2001) (…) »

Il ajoute une entité supplémentaire, déjà incluse auparavant dans l’entité pariéto-abdominale dans la classification en 3 formes, il s’agit des souffrances du canal inguinal. La nosologie en quatre entités proposée est la suivante :

(…) et regroupant de façon isolée ou combinée quatre formes cliniques

  • l’ostéo-arthropathie pubienne (…)
  • les souffrances du canal inguinal (…)
  • les tendinopathies de l’insertion des grands droits (…)
  • les tendinopathies du corps et l’insertion des adducteurs (…)

Le démembrement en 4 formes se justifie par les thérapeutiques spécifiques qui s’y rattachent. Concernant les formes abdominales, ils proposent une distinction entre les souffrances du canal inguinal pour lesquelles un traitement chirurgical est souvent indiqué et la tendinopathie basse des droits dont la prise en charge se rapproche de celle des adducteurs, donnant priorité au traitement médical. Le diagnostic clinique topographique nécessite un examen méticuleux effectué impérativement au décours d’une période d’effort.

Un nouvel examen clinique après plusieurs jours de repos permet de définir la stratégie thérapeutique. Le traitement de la douleur est écrit comme plus important que le repos strict. Les activités ou gestes indolores peuvent avantageusement être maintenus. Dès que possible, la thérapeutique donnera priorité au contrôle des points faibles que sont les raideurs associées aux déficits musculaires. Ces derniers ne touchent pas que la paroi abdominale mais également l’ensemble des muscles stabilisateurs de la hanche et notamment les adducteurs, abducteurs et rotateurs.

Viladin H., présente une classification différente lors de son dernier article :

  • Forme tendineuse simple

Viladin H. précise lorsqu’il présente le traitement adéquat à un cas de pubalgie de forme tendineuse simple qu’il peut s’agir d’une atteinte des adducteurs, des muscles grands droits de l’abdomen ou du psoas.

  • Forme enthèsique
  • Forme avec atteinte musculaire des adducteurs
  • Forme pariétale récente et avérée
  • Formes symphysaires récentes

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