Conduite à tenir devant une lésion isolée du ligament collatéral médial du genou

Les lésions isolées du LCM ne sont pas si rares dans les sports de combat tel que le judo.

Résumé de la conférence du docteur Rousseau, donnée le 30 novembre 2019, à Lille, lors du 24ème Congrès MédicoSport organisé par l’IRBMS.

Les lésions isolées du ligament collatéral médial (LCM) sont rarement isolées. Le plus souvent elles sont contemporaines d’une rupture du ligament croisé antérieur. Pour autant, lors de la pratique du judo, la lésion isolée de ce ligament est fréquente et une analyse lésionnelle précise permet une stratégie thérapeutique adaptée limitant les séquelles à court et moyen terme.

Le Ligament Collatéral Médial du genou

Le LCM est un ligament plat et large avec une forme d’éventail. Il s’insère sur l’épicondyle fémoral médial et à une insertion tibiale distale large. Il comporte un faisceau profond et un faisceau superficiel.

Il est richement vascularisé ce qui lui confère un potentiel de cicatrisation non négligeable. Plus largement, le plan ligamentaire médial est constitué des stabilisateurs statiques : le LCM et le ligament postérieur oblique (POL) ; et les stabilisateurs dynamiques :

  • le semi-membraneux
  • le quadriceps
  • les tendons de la patte d’oie.

Le LCM est le frein principal aux contraintes en valgus lorsque le genou est en déverrouillage à 30° et un frein secondaire en extension complète. Le POL a un contrôle de la rotation tibiale médiale et du valgus en extension.

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L’examen

L’examen physique spécifique recherchera une douleur à la palpation du trajet du LCM. Le genou est souvent douloureux à la phase aiguë et inflammatoire avec un faible épanchement intra-articulaire. Il faudra rechercher une laxité en valgus en extension et en déverrouillage. Celle-ci permettra de classer l’atteinte du LCM en 3 stades de gravités :

  • Grade 1 : douleur sur le LCM avec absence de laxité en valgus correspondant à une distension ligamentaire sans rupture,
  • Grade 2 : laxité en valgus en déverouillage mais pas de laxité en déverrouillage correspondant à une rupture partielle du LCM,
  • Grade 3 : laxité en valgus en déverrouillage et en extension correspondant à une atteinte étendue du LCM et du POL.

L’imagerie

Le bilan paraclinique comporte une IRM permettant le diagnostic de lésion du LCM et d’éliminer une atteinte intra-articulaire (pivot central, ménisques, cartilages, …). Les clichés dynamiques sont indispensables pour objectiver la laxité en valgus forcés. Le pangonogramme permet de mettre en évidence un morphotype en valgus.

Stratégie thérapeutique

Le traitement peut être fonctionnel, orthopédique ou chirurgical. C’est le grade de laxité clinique qui permettra d’orienter la stratégie thérapeutique.

  • Un traitement fonctionnel est indiqué dans les grades 1 avec rééducation rapide et attelle articulée en fonction des douleurs pendant 3 semaines.
  • Dans les grades 2, un traitement orthopédique est recommandé pour une bonne cicatrisation en débutant par une attelle articulée à 20° de flexion pendant 3 semaines avec appui protégé puis attelle articulée libre pendant les 3 semaines suivantes.
  • Dans les grades 3, la chirurgie peut être indiquée en aigu pour limiter le risque d’instabilité chronique notamment chez les sportifs. Dans ces grades 3, un traitement orthopédique avec immobilisation et décharge pendant 6 semaines peut permettre d’obtenir une bonne cicatrisation du LCM.

Les lésions du LCM peuvent évoluer défavorablement avec des syndromes douloureux chroniques constituant 2 types de syndromes classiques :

  • Le syndrome de Palmer-Trillat correspondant à un flessum douloureux résiduel ;
  • Le syndrome de Pellegrini-Stieda correspondant à une ossification de l’insertion fémorale du LCM à l’origine de douleurs chroniques. En chronique on peut retrouver des instabilités douloureuses dans les grades 3 mal cicatrisés non opérés.

La chirurgie

Chirurgie : ligament collatéral médial du genou (Dr Rousseau)La chirurgie consistera en une reconstruction du plan médial avec suture directe ou réinsertion du LCM protégée par une ligamentoplastie du LCM avec greffon aux tendons ischio-jambiers permettant de reconstruire le faisceau antérieur du LCM et le POL (Figure : vue opératoire).

Les suites opératoires nécessitent une immobilisation pendant le 1er mois avec appui soulagé et secteur de mobilité protégé par attelle articulée entre 20° et 70° de flexion. L’attelle articulée est maintenue en libérant les amplitudes articulaires avec une reprise d’appui à partir de 1 mois et pour une durée de 2 mois.

Les sports en pivots à l’entraînement sont repris à partir du 6ème mois post-opératoire. Les résultats à moyen et long terme sont meilleurs dans les grades 3 avec une chirurgie à la phase aigu plutôt qu’à la phase chronique.

Conférence

 

Conclusion

Les lésions isolées du LCM ne sont pas si rares dans les sports de combat tel que le judo. L’examen physique est indispensable afin de préciser le grade lésionnel et notamment la recherche de la laxité en valgus en extension objectivant une lésion de grade 3 pouvant faire poser une indication chirurgicale. Le type de traitement et le délai de récupération dépendra directement de l’importance de la laxité.

*A propos de l’auteur

Le Docteur Romain Rousseau est chirurgien orthopédiste à l’Institut de l’Appareil Locomoteur Nollet (Paris) et Président de la Société Française de Traumatologie du Sport.

 

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